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Urgences neuro méningées

jeudi 18 septembre 2003, par Dr Michel BAUD


Introduction

L’urgence neuro-méningée requiert un traitement urgent et ne doit pas être méconnue. Elle concerne la méningo-encéphalite herpétique, la méningite purulente, l’hémorragie méningée.

TRI

Signes évocateurs

- fièvre.
- insomnie.
- vomissements en jet, constipation et photophobie.
- céphalées, raideur de nuque.
- convulsions.
- confusion, troubles de la conscience (coma) et du comportement.
- une éruption purpurique.
- hypotension, marbrures cutanées.

Tri

- Présence d’au moins 1 signe évocateur (sauf fièvre et insomnie) -> Niveau 1
- Sinon -> Niveau 2

PRISE EN CHARGE

Choc septique et purpura fulminans

- sans attendre la PL, amoxicilline IV 2g ou ceftriaxone IV 2g

PL

- 6 tubes si liquide clair pour bilan complémentaire (sérologies, interféron, sondes PCR)

TDM Cérébrale

- dans les meilleurs délais, ne doit pas faire attendre la PL,
- nécessaire au diagnostic si PL normale : abcès, empyème, tumeur cérébrale, hydrocéphalie, hémorragie méningée, AVC, thrombophlébite.

Bilan biologique

- Hémocultures, NFS, PCR, iono, hémostase.

Après la PL et Sans attendre les résultats du laboratoire

- Aspect normal

  • Si purpura, ceftriaxone IV 2g

- Aspect hémorragique

  • hémorragie méningée, plus sensible que la TDM.
    • Neuro chir Larib

- Aspect purulent

  • pas de signes de gravité :
    • ceftriaxone IV 4g/j en 2 fois
  • troubles de la conscience ou signes de focalisation ou retard de prise en charge :
    • + vancomycine IV 15 mg/kg sur 1 heure, puis 60 mg/kg/j en perfusion continue
  • listériose ? immunodéprimé, grossesse, âge > 50, signes du TC :
    • + amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois

Après le retour des résultats de la PL

On adaptera l’antibiothérapie au germe présumé résultant de la coloration de Gram

- Coccies Gram-

  • N. meningitidis

- Coccies Gram+

  • S. pneumoniae

- Coccobacilles

  • H. influenza

- Diagnostics et circonstances particuliers

  • méningite décapitée, immunodéprimé, neuropalud, splénectomie, alcoolisme chronique, neurochirurgie, antécédents lourds

Toute encéphalopathie fébrile non étiquetée doit être considérée comme une éventuelle méningoencéphalite hèrpétique

TRAITEMENT SELON LE GERME

- N. meningitidis

  • amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois

- H. influenza

  • ceftriaxone IV 4g/j en 2 fois
  • ou amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois, si non sécréteur enzymatique

- S. pneumoniae

  • ceftriaxone IV 4g/j en 2 fois
  • + vancomycine 60 mg/kg/j en perfusion continue, si CMI ceftriaxone > 0.5 g/ml

- L. monocytogenes

  • amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois
  • + gentamycine IV sur 1h 5 mg/kg/j en 1 fois

- Herpes

  • aciclovir 15 mg/kg /8h.

DUREE DE L’ANTIBIOTHERAPIE

- N. meningitidis : 7 jours.
- S. pneumoniae : 10 à 14 jours.
- L. monocytogenes : 21 jours.
- H. influenza : 21 jours.
- Herpès : 15 jours.

INDICATION A L’HOSPITALISATION REA APPEL REA BIP 1118

Une défaillance ou plus parmi :

- Défaillance hémodynamique.
- Convulsions.
- Détresse respiratoire.
- Défaillance rénale.
- Coagulopathie.

INDICATION A L’HOSPITALISATION EN MEDECINE

- Les patients qui n’ont pas de critères d’admission en réa.

Références

- Quagliarello V.J., Scheld W.M. Drug Therapy : Treatment of Bacterial Meningitis. NEJM 1997 ;10:708-716.
- 9° Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse. SPILF 1996.
- Médecine d’Urgence 2000. SFAR.

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