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Traumatisme Crânien

mercredi 5 mai 2004, par Dr Etienne HINGLAIS


SCORE DE GLASGOW (GCS)

Le GCS est l’outil de mesure de la conscience lors d’un traumatisme encéphalique. Sa mesure doit être standardisée pour permettre une appréciation de l’évolution du patient. Cela nécessite que le score est établi pour chaque item, après stimulation, en notant la meilleure réponse, c’est-à-dire, en notant la réponse du membre sain et non celle du membre déficitaire. La stimulation se fait par pression appuyée au niveau sus-orbitaire ou par pression du lit unguéal avec un stylo. Toute autre méthode est déconseillée.

definition

- TC sévère : GCS < 9 , yeux fermés.

- TC modéré : GCS 9 à 13, obéissant à la commande.

- TC léger : GCS 13 à 15.

tri

Signes de gravité

- GCS inférieur à 9
- PAS < à 100 mmHg
- Agitation
- Signes de localisation

Présence d’un signe de gravité -> Niveau 1

Autre situation -> Niveau 2

Asymptomatique -> Niveau 3

Facteurs de risques de lésions cérébrales :

- TC suite à crise convulsive,
- Accidents de la voie publique,
- Enfants ou ége supérieur à 60 ans.

examen clinique

- L’examen neurologique : GCS répété Pupilles Signes déficitaires focaux.
- L’examen clinique à la recherche de lésions traumatiques extra-crâniennes : principalement lésions hémorragiques thorax ou abdo (hémostase avant neurochir).

imagerie

TDM cérébral sans-injection

- Immédiat si :

  • Déficit neurologique,amnésie post-critique, intoxication concomitante
  • Plaie, fracture du crâne
  • Age supérieur à 60 ans ou enfant.

- Refaire à H12 si :

  • Tdm initiale faite avant H3.
  • Aggravation : 57 % des cas < 24h, 75 % < J8
  • Valeur du syndrome précoce des TC, céphalées et vomissements.

Rachis cervical:face, face bouche ouverte, profil et 3/4 articulaires

- Systématiquement.
- Selon avis radiologique : rachis classique, ou rachis exploré par TdM. 

Radio de thorax et échographie abdominale

- A discuter selon le contexte et l’examen clinique
- Si hémodynamique précaire prudence dans déplacements.

Indications neurochirurgicales

- Hématome extra-dural symptomatique
- Hématome sous-dural déplacement ligne médiane > à 5 mm.
- Hématome ou contusion intracérébrale volume >= à 15 ml déplacement ligne médiane > à 5 mm ou oblitération de la citerne de la base.
- Embarrure fermée compressive épaisseur > à 5 mm et déplacement de la ligne médiane > 5 mm.
- HIC justifiant drainage LCR ventriculaire.

Prise en charge therapeutique

Mots d’ordre : conscience, oxygénation, hémodynamique.

Surveillance :
- GCS répétée
- TC Modéré ou sévère Monitoring Ecg SpO2 Pni Capnométrie
- TC léger constantes (sauf capnométrie) avant sortie.

Ventilation :
- TC grave, intubation à séquence rapide.
- Objectif : PaO2 > 65, PaCO2 entre 35 et 40

Hémodynamique :
- Perfusion sérum phy
- Objectif maintien PA systolique > 100 mmHg

Antalgie sédation :
- Benzo Morphiniques si ventilation mécanique.
- Morphine selon niveau douleur sinon
- Association anti-émétique recommandée.

Anti-convulsivants :
- Indications GCS < à 10, contusion corticale embarrure hématome extradural hématome sousdural plaie pénétrante, convulsion avant H24.
- médicaments phénytoïne, carbamazépine.

Lutte contre l’HIC aux urgences :
- sauvetage, devant réactions de décérébrations, décortication, mydriase aréactive
- utile en attente sanction chirurgicale
- Mannitol 20 %, 0,25 à 1 g/kg, en IV sur 20 mn

Références

- Protocole III B 1/97 de la Société Francophone de Médecine d’Urgence.
- Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce, Recommandations pour la pratique clinique, Réa-U, Déc. 1998.

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