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Syndrome coronaire aigu

jeudi 5 avril 2007, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO, Pr Christian Spaulding


MESSAGES IMPORTANTS

- Toute douleur thoracique doit faire l’objet rapidement d’un ECG (électrocardiogramme) 18 dérivations.
- L’interrogatoire est très important et doit faire rechercher les facteurs de risque cardio vasculaires, les derniers examens effectués par le patient (dernière épreuve d’effort, dernière coronarographie…) ainsi que son traitement.
- En cas d’anomalie électrique évocatrice de SCA ST +, l’objectif est à la reperfusion en urgence par l’angioplastie
- SCA : situation clinique en rapport avec la déstabilisation d’une plaque d’athérome avec associé a l’élévation de la troponine l’un des éléments suivants : Douleur thoracique caractéristique, modification ECG, anomalie à la coronarographie
- La troponine n’est pas spécifique d’une anomalie coronarienne et il existe de vrai SCA sans douleur thoracique
- Le SCA ST + est défini par une douleur angineuse trinitro-résistante continue et récente (moins de 6h) avec un sus décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes > 1mm dans les standards ou > 2mm dans les précordiales avec des images en miroir.
- Le SCA non ST+ est défini par une douleur angineuse trinitro-résistante continue et récente (moins de 6h) sans sus décalage de ST.

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

- Toute douleur thoracique doit faire appeler le 15.

2 - TRI I.A.O.

- Toutes les douleurs thoraciques doivent être classées de principe en 1 ou en 2 avec nécessité de réalisation immédiate d’un ECG patient scopé en salle de déchocage …. sauf cas exceptionnels (en référer au senior) (douleurs chroniques notamment)

3 - box de déchocage

Syndrome coronarien ST + : chaque minute compte +++
Mise en condition
- ECG 18 dérivations
- Monitorage : Scope, SpO2, PA
- Prélever : NFS, Iono Sg, glycémie, Tropo, CRP, TP, TCA
- Voie veineuse avec tubulure longue membre sup droit à distance du pouls radial droit (garde veine NaCl 0,9% 1000cc) + 2 robinets min
- Administration des thérapeutiques prescrites : le Reopro® Abciximab est conservé dans le réfrigirateur dans la pharmacie : ampoules de 5 ml (2 mg/ml)
- Préparation du patient pour la salle de cathé
- Déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l’hôpital
- Tonte chirurgicale des deux poignets et des deux plis de l’aisne type bermuda
- Patch Emla® poignet gauche
- Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé vers la salle de cathé avec le DSA et les patchs en place
Prescription
- Faxer l’ECG au 01 58 41 31 41 en cardiologie (USIC) et prévenir le cardiologue en appelant le poste 01 58 41 21 16 (médecin) ou le poste 01 58 41 16 67 (infirmière)
- Tt antalgique : morphine 5mg IV
- Tt antiagrégant :
  • Aspirine® 250 mg IV
  • Plavix® (clopidogrel) 8 cp PO
  • HBPM : Lovenox® (Enoxaparine) 0,5mg/kg IV bolus (0,005ml/kg) et 0,3mg/kg s/c (0,003ml/kg)
  • Anti GpIIbIIIa : Reopro® Abciximab (amp 2mg/ml) 0,25mg/kg IVL 1 min suivie d’une perfusion de 0.125 ug/kg/min sur 12 heures
    - Le traitement de choix est l’angioplastie en salle de Cathé

Evaluation du risque pour le SCA non ST +

Tableau 1 : TIMI Score Risk

Facteur de risque Points Mortalité à J 14
Âge >= 65 ans 1 1 pt : 5%
> 3 facteurs de risque coronaire 1 2 pts : 8%
Cardiopathie ischémique reconnue 1 3 pts : 13%
prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours 1 4 pts : 20%
Douleur angineuse récente 1 5 pts 26%
Augmentation des enzymes 1 6 pts 41%
Sous décalage de ST > 0,5 mm 1 -
Score de risque = Total des points (0-7)

Tableau 2 : Classification haut risque et très haut risque (faibles risque = tous les autres patients)

Patient à haut risque Patients à très haut risque
patients coronariens connus avec douleurs sous traitement médicalprésence de douleurs thoraciques récidivantes et/ou modifications dynamiques du ST sous traitement
modifications du segment ST instabilité hémodynamique
élévation du taux de troponine TV, FV
TIMI score élevé TIMI score très élevé
diabétiques avec douleurs thoraciques -
Syndrome coronarien non ST +
Mise en condition
- ECG 18 dérivations
- Monitorage : Scope, SpO2, PA
- Prélever : NFS, Iono Sg, glycémie, Tropo, CRP, TP, TCA
- Voie veineuse mb sup droit à distance du pouls radial
- Garde veine NaCl 0,9% 1000cc
- Administration des thérapeutiques prescrites
Prescriptions
- Faxer l’ECG en cardio et prévenir le cardiologue en appelant le 11667
- Si modifications segment ST sur ECG, troponine augmentée, prescrire :
  • Tt antalgique : morphine 5mg IV si douleur
  • Tt antiagrégant : Aspirine® 250 mg IV, Plavix® (clopidogrel) 8 cp PO, HBPM : Lovenox® (Enoxaparine) 0,5mg/kg IV bolus (0,005ml/kg) et 0,3mg/kg s/c (0,003ml/kg)
CAT fonction de la stratification du risque TIMI score (tableau 1), le tableau 2 et surtout de de l’avis du cardiologue
Stratification du risque
FAIBLE risque : Radiographie de thorax au déchoc, passage du patient en USIC ou USR avec cycle de troponine :
  • Tropo + : transfert en USIC ou en salle de KT selon avis du cardiologue. Reopro® Abciximab si transfert direct en salle de KT
  • Tropo neg : bilan à froid
HAUT RISQUE : Selon l’avis du cardiologue : transfert en USIC ou directement en salle de cathétérisme. Reopro® Abciximab si transfert direct en salle de KT. Préparation du patient pour la salle de cathé avec déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l’hôpital, rasage des deux poignets et des deux plis de l’aisne. Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé avec le DSA et les patchs en place.
TRES HAUT RISQUE : après appel du cardiologue, transfert direct en salle de cathé après Reopro® Abciximab et préparation du patient pour la salle de cathé avec déshabillage complet du patient (sans effort du patient) av blouse de l’hôpital, rasage des deux poignets et des deux plis de l’aisne. Brancardage (Médecin/Interne, 2 AS) du patient scopé avec le DSA et les patchs en place.

4 - TRANSFERT EN USR

- Tout patient faible, et en l’absence de place en USIC sera transféré en USR
- Les ECG seront répétés au moins à H6 de la douleur ainsi que la troponine. Attention plus le dosage (et sa répétition) sont éloignés du début de la douleur thoracique et plus la négativité du dosage est rassurante. Plus la suspicion est forte et plus ce délai doit être important (idéalement à H4-6 de l’arrivée aux urgences)
- Traitement antalgique

5 - SORTIE :

- En cas de cycle de troponine négatif, en l’absence de modification électrique et après avis cardio, le patient pourra regagner son domicile. Attention plus le dosage (et sa répétition) sont éloignés du début de la douleur thoracique et plus les conditions de sécurité pour le retour du patient sont assurées
- Avertir le patient de la nécessité de reconsulter et/ou d’appeler le 15 en cas de nouvelle anomalie
- Prescrire une épreuve d’effort et demander au patient de consulter un cardiologue dans les 30 jours

6 - BIBLIOGRAPHIE :

- Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation - Task force ESC - Frans Van de Werf et coll. European Heart Journal 2003 : 24, 28-66
- The task force for Percutaneous Coronary Interventions of the ESC. Mars 2005
- Management of Acute Coronary Syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Guidelines & Scientific Statements - European Heart Journal 23, 1809-1840 : 2002
- Stratégie de prise en charge des SCA ST +. Tazarourte K, Imbernon C. Urgences 2004 : 1, 23-35
- Stratégie de prise en charge des SCA sans ST+. Lapostolle F, Lapandry C, Adnet F Urgences 2004 : 2, 35-47
- Guide des urgences Médicales, A Ellrodt, Edition Estem

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