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Surdosage en AVK

jeudi 4 janvier 2007, par Dr Bernard VIQUE, Dr Stéphanie ANDRE, Dr Yann-Erick CLAESSENS


GENERALITES

Les accidents hémorragiques liés aux AVK sont au premier rang des effets iatrogènes : 13% (pharmacovigilance 1998). En France, les accidents hémorragiques provoqués par les AVK seraient à l’origine de 17139 hospitalisations par an. Une enquête répertoriant les hémorragies graves sous AVK dans 7 services d’urgence a retrouvé 198 événement en 2 mois dont 64 neuro-méningés.

Pour exemple, une situation thrombogène motivant l’utilisation d’AVK est la présence d’une valve de Starr : le risque de thrombose dans cette situation est de 0,3% à 1% par patient et par an. Antagoniser l’effet des anti-vitamine K est moins risqué que de faire perdurer le risque hémorragique, a fortiori lorsqu’il s’agit d’une hémorragie sous AVK.

Les indications d’anti-coagulation par AVK avec les objectifs et la durée d’emploi sont disponibles ci-dessous :

Indication Durée INR cible
TVP, EP3 à 6 mois2,5
Prévention des emboles systémiques--
Prothèse valvulaire tissulaire3 mois post-opératoire2-3
Fibrillation auriculaireLong cours2,5
IDM compliqué, valvulopathieLong cours2,5
Prothèse valvulaire mécaniqueLong cours2,5 à 3,5

A SAVOIR

- L’action du PPSB est immédiate mais limitée dans le temps (6 heures)
- Le PPSB est exprimé en UI équivalent facteur IX - La vitamine K ne doit pas être oubliée lors de l’administration de PPSB pour prendre le relais
- Ne pas oublier l’INR de 6-8 heures après l’administration de PPSB : relais entre PPSB et Vitamine K
- La biologie sert au contrôle mais ne doit jamais faire retarder les gestes nécessaire à l’hémostase en urgence

ProduitPosologieAdministrationDélai d’actionDurée d’action
PPSB1 ml/kg 30U/kgIVL 15 minimmédiat6heures
Vitamine K2,5 à 10 mgpo / IVL 1 heure6 heuresprolongée

TRI IOA

- Présence d’hémorragie active ou de mauvaise tolérance hémodynamique, respiratoire ou neurologique -> Niveau 1
- Autres situations -> Niveau 2

CONDUITE A TENIR

CircontancesConduite à tenir
INR<5
- pas de saignement
Supprimer la prochaine prise (sauf si INR proche de INR souhaité)
- Reprendre à une dose plus faible
5 < INR < 9
- pas de saignement saignement minime
Absence de FDR hémorragiques* :
- Supprimer la prochaine prise
- Reprendre à une dose plus faible Présence de FDR hémorragiques* :
- Supprimer la prochaine prise
- vitamine K1 : 2,5 mg po (ou 1 mg IVL)
- Reprendre à une dose plus faible
INR>9
- pas de saignement
Supprimer la prochaine prise
- vitamine K1 : 5 mg po (ou 1,5 mg IVL)
- Envisager l’hospitalisation si mauvaise compréhension ou pas d’entourage
- Renouveler vitamine K si INR élevé à 24h
- Contrôler INR 2 fois par jour
- Reprendre à une dose plus faible
INR>9 avec
- hémorragie grave (SNC, digestif …)
- chute de l’hématocrite INR>20
Hospitalisation
- Arrêt des AVK
- vitamine K 5 mg IVL
- Reprendre à une dose plus faible
- PPSB 1ml/kg (30 UI/kg) IVL
- Une fois l’INR connu, s’il est >7, il est possible de réadministrer PPSB 1 ml/kg
- il faut contrôler l’INR à H6-H8
- il n’y a pas de place pour le PFC dans un premier temps

* Situations à risque :
- lésion organique susceptible de saigner,
- intervention récente neuro-chirurgicale ou ophtalmologique ou possibilité de reprise chirurgicale,
- ulcère gastro-duodénal récent ou en évolution,
- varices oesophagiennes,
- hypertension artérielle maligne (diastolique > 120 mmHg),
- accident vasculaire cérébral (excepté en cas d’embolie systémique),
- en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 20 ml/min).
- en cas de grossesse.
- en association avec :

  • l’acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale,
  • les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2 (sauf AINS pyrazolés) par voie générale,
  • le chloramphénicol par voie générale,
  • le diflunisal,
  • le fluoro-uracile (uniquement pour COUMADINE 10 mg et 2 mg).

QUAND REPRENDRE L’ANTI-COAGULATION

Les sociétés nord-américaines recommandent une reprise tardive des anticoagulants (entre la 6° semaine et le 6° mois) après l’accident hémorragique.

La reprise ne doit se faire qu’après avoir réévalué la balance bénéfice / risque et jamais dans la précipitation des jours suivant l’accident.

La situation où le risque de thrombose est maximal existe dans les MTE traitées depuis moins de 3 mois.

En cas d’AVK pour problème cardiologique, réaliser à H24 une échographie cardiaque et discuter de la reprise d’une anticoagulation efficace en fonction des résultats.

En post-opératoire, ne pas négliger la prophylaxie anti-thrombotique usuelle.

RÉFÉRENCES

- Crawley J, Bevan D, Wren D. Management of intracranial bleeding associated with anticoagulation : balancing the risk of further bleeding against thromboembolism from prosthetic heart valves. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 ;69:396-398.
- Kearon C, Hish J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med. 1997 ;336:1506-1511.
- Texte de l’AFFSAPS : antivitamine K afssaps.sante.fr/pdf/10/rcpavk.pdf

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