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Recommandations ERC 2005 : réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP)

d’après l’ERC Guidelines 2005. Traduction partielle

jeudi 12 octobre 2006, par Dr Michel NAHON


Résumé

Principales nouveautés chez l’adulte :
1. Intérêt du massage cardiaque externe (MCE) immédiat associé ou non au bouche-à-bouche ;
2. La fréquence du MCE est toujours de 100 compressions/min ;
3. Les deux insufflations réalisées avant de débuter le MCE ne sont plus recommandées ;
4. Améliorer la durée et diminuer les interruptions du MCE en augmentant de 15 à 30 les compressions avant de réaliser 2 insufflations : Réanimation cardiopulmonaire (RCP) à 30/2 ;
5. Lors d’ACR prolongés, une période de 1min30 à 3 min de MCE préalable au CEE améliore la survie ;
6. Un seul choc est délivré, même si le rythme n’est pas rétabli. Les salves de 3 chocs consécutifs ne sont plus recommandées ;
7. Après le CEE, la RCP est poursuivie pendant 2 minutes avant l’analyse rythmique suivante ;
8. Bien que le bénéfice de l’adrénaline ne soit pas prouvé, les doses de 1 mg sont toujours recommandées ;
9. Intérêt de l’hypothermie modérée maintenue chez l’adulte inconscient dans les suites d’une fibrillation récupérée avec une activité circulatoire en dehors de l’hôpital.

Chez l’enfant :
La RCP à un secouriste seul comportera un rapport compression/ventilation de 30/2, la RCP à 2 secouristes un rapport de 15/2.

Interview Professeur Pierre Carli

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Introduction

La mort subite (MS) représente 700 000 décès par an en Europe. Lors de la première analyse ECG, 40% des patients en arrêt cardio-respiratoire (ACR) sont en fibrillation ventriculaire (FV). La survie dépend principalement de la réalisation précoce de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et de la défibrillation (CEE).

Les ACR traumatiques, toxiques, par noyade ou chez l’enfant sont d’origine asphyxique. Les manœuvres ventilatoires réalisées initialement en conditionnent la survie.

La chaîne de survie

La chaîne de survie résume les étapes qui conditionnent la survie de l’ACR :

1 - Reconnaissance précoce & alerte précoce (15)
2 - RCP immédiate
3 - Défibrillation précoce
4 - Réanimation médicalisée précoce pré hospitalière et hospitalière

Chaîne de survie (ERC)

Le délai d’arrivée des secours est de 8 min en moyenne.
La RCP immédiate triple la survie des MS en FV.
En l’absence de RCP, la survie diminue de 10% chaque minute.
La RCP immédiate suivie par la DEF dans les 3-5 min entraîne entre 49 et 75% de survie.
Le massage cardiaque externe (MCE) est particulièrement important si la défibrillation ne peut être réalisée dans les 4-5 minutes suivant la perte de connaissance.
Dans les minutes qui suivent une défibrillation efficace, le rythme cardiaque peut être lent et inefficace, nécessitant la poursuite du MCE tant qu’une activité cardiaque efficace n’est pas récupérée.

Réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP)

Algorithme de RCP

1 - S’assurer de sa propre SÉCURITÉ, de celle de la victime.
2 - Évaluer la RÉACTIVITÉ de la victime : secouer les épaules et crier "ça va ?… vous m’entendez ?"
3 a - En cas de réponse : laisser la victime dans la position ou elle est le mieux, évaluer les détresses éventuelles, alerter les secours (15) le cas échéant, réévaluer régulièrement les fonctions vitales.
3 b - En l’absence de réponse : ALERTER les secours (15), LIBÉRER LES VOIES AÉRIENNES (LVA) : retourner la victime sur le dos, placer une main sur le front, deux doigts en crochet sous la mandibule et pivoter la tête en arrière, plaçant ainsi le menton vers le ciel.
4 - Maintenir la LVA, ÉVALUER LA RESPIRATION : regarder le ventre et la poitrine, écouter le passage d’air, sentir l’air sortir. En cas de doute sur la présence de mouvements respiratoires normaux pendant 10 secondes considérer qu’il n’y a pas de ventilation efficace.
5 a - En cas de respiration efficace, placer la victime en position latérale de sécurité (PLS), ALERTER les secours (15), réévaluer régulièrement la ventilation.

Secouer, Crier, Libérer les voies aériennes, Evaluer la respiration

5 b - En l’absence de mouvements respiratoires efficaces, appeler A L’AIDE, si le sauveteur est seul, laisser la victime et ALERTER le 15, revenir rapidement auprès de la victime et débuter sans délai le MCE : se placer sur le côté de la victime, placer le talon de la paume de la main dominante (main droite si droitier) au milieu de la poitrine de la victime, placer le talon de la paume de l’autre main au sommet de la première main, agripper les doigts et s’assurer de l’absence d’appui sur les côtes, sur le creux de l’estomac ou sur l’extrémité inférieure du sternum. Positionner les épaules à l’aplomb de la victime, verrouiller les bras en position tendue stricte, comprimer la poitrine avec une amplitude de 4-5 cm. Après chaque compression, relâcher complètement la pression sans décoller la main de la poitrine. Réaliser le MCE à la fréquence de 100 compressions par minutes (un peu moins de 2 compressions par seconde). Le temps de compression est égal au temps de relaxation.

Position des mains MCE

6 a - Alterner MCE et bouche-à-bouche : après 30 compressions, libérer à nouveau les VAS par les doigts en crochet sous la mandibule, pincer la partie molle du nez, prendre une inspiration normale et placer les lèvres autour de celles de la victime puis souffler lentement et de façon continue, jusqu’à ce que la poitrine commence à se gonfler (1 seconde environ). Maintenir la LVA, éloigner sa bouche et vérifier que la poitrine de la victime se "dégonfle". Reprendre une inspiration et souffler à nouveau dans la bouche de la victime. Au terme de ces 2 insufflations (INS), reprendre le MCE sans délai. ALTERNER 30 MCE et 2 INS. Interrompre ce cycle seulement si la victime reprend une respiration normale. Si l’insufflation initiale ne gonfle pas correctement le torse de la victime, examiner la bouche de la victime et retirer un éventuel corps étranger, vérifier la bonne bascule de la tête en arrière et l’ascension du menton vers le ciel.

Alterner MCE et bouche-à-bouche 30:2

6 b - Le MCE seul peut être réalisé seul dans les situations suivantes : incapacité à réaliser les insufflations. Dans ce cas, la fréquence du MCE est maintenue à 100/min. Le MCE ne sera interrompu qu’en présence de mouvements respiratoires efficaces. Le MCE est poursuivi jusqu’à l’arrivée des secours, ou en cas d’épuisement.

Quels risques pour le sauveteur ?

La RCP de base n’est réalisée qu’en l’absence de danger pour la victime et son sauveteur. Peu d’incidents ont été rapportés pour les sauveteurs (infection par le bacille de la tuberculose, détresse respiratoire aigue infectieuse). Aucun cas de transmission par le virus du SIDA (HIV) n’a été documenté. Des filtres et valves unidirectionnelles permettent de diminuer le risque de contamination du sauveteur pendant le bouche-à-bouche.

Liberté des voies aériennes supérieures

La luxation de la mandibule n’est pas recommandée pour le grand public, du fait de la difficulté de réalisation et du risque de mouvement rachidien. Les recommandations au public permettent ainsi la prise en charge des patients traumatisés.

Reconnaître l’ACR

La prise du pouls carotidien est trop imprécise pour confirmer ou infirmer l’ACR. L’évaluation de la respiration présente elle aussi des imperfections. Les gasps (respiration agonique) peuvent être interprétés comme des mouvements respiratoires. Hors les gasps sont présents dans 40 % des ACR et ne dure que quelques petites minutes. Cependant le gasp est différent d’un mouvement respiratoire normal et efficace et pourra être identifié en tant que tel par le public.

Le MCE prime sur la ventilation… au début de la RCP

Dans les premières minutes qui suivent l’ACR d’origine non-asphyxique, la quantité d’oxygène disponible dans les vaisseaux sanguins est importante. La problématique initiale est à faire recirculer cet oxygène. D’autre part le public n’est pas toujours volontaire pour assurer le bouche-à-bouche chez un inconnu…

Ventilation

L’objectif des insufflations réalisées pendant la RCP est de maintenir un niveau minimum d’oxygène. Le volume insufflé, le temps d’insufflation et la fréquence ne sont pas bien documentés cependant l’évidence permet de recommander : Un petit volume et une petite fréquence suffisent du fait de la baisse de la circulation pulmonaire. Les grands volumes et une grande fréquence d’insufflation sont inutiles voire dangereux car en augmentant la pression intra-thoracique, ils limitent le retour veineux dans les cavités cardiaques, et sont alors responsables d’une baisse de l’éjection au moment de la compression. Lorsque les voies aériennes ne sont pas protégées, un volume insufflé de 1 L distend l’estomac, comparé à un volume de 500 ml. Le volume recommandé est de 6-7 mL/kg (500-600 mL). L’insufflation est effectuée lentement et de façon continue, jusqu’à ce que la poitrine commence à se gonfler (1 seconde environ).

Le bouche-à-nez est une alternative au bouche-à-bouche. En particulier lors d’un traumatisme de la mandibule, une RCP dans l’eau, ou lorsque que le BAB ne peut pas être réalisé.

MCE

Les compressions sternales augmentent la pression intra-thoracique et compriment directement le cœur. Elles créent ainsi un débit circulatoire. La pression artérielle systolique théorique escomptée est de lors de 60-80 mmHg, avec une pression diastolique basse. Aussi est-il rare de dépasser une pression moyenne carotidienne de 40 mmHg. Le faible débit généré irrigue le cerveau et le myocarde et augmente l’efficacité du choc électrique externe (CEE). A chaque étape où le MCE doit être entrepris, le sauveteur doit placer ses mains sans délai au centre de la poitrine. La fréquence des compressions est de 100/min. L’amplitude de compression doit être de 4-5 cm. La relaxation thoracique doit être totale, sans compression résiduelle. Le temps de compression doit être égal au temps de relaxation. Le MCE doit pouvoir être repris sans délai. Le contrôle de la présence du pouls carotidien ou fémoral pendant le massage n’est pas un bon critère de surveillance de son efficacité.

Rapport compressions - ventilations

Aucune étude n’apporte actuellement un niveau de preuve suffisant pour une valeur idéale du rapport MCE/INS. Un modèle mathématique suggère 30:2. Ce rapport outre son intérêt pédagogique, diminue le nombre d’interruption du MCE et prévient tout risque d’hyperventilation.

MCE seul

Les professionnels et le grand public expriment une réticence à réaliser le bouche-à-bouche à une victime inconnue. Les études animales ont montré que dans les toutes premières minutes de l’ACR d’origine non asphyxique, le MCE seul était aussi efficace que l’alternance MCE/INS.Chez l’adulte, le pronostic des patient ayant bénéficié d’un MCE seul est de toute façon meilleur que ceux qui n’ont pas eu de MCE. En l’absence d’obstruction des voies aériennes, les gasps et la relaxation thoracique peuvent générer une ventilation minime.

Place des défibrillateurs semi-automatiques (DSA) ou automatiques dans la RCP réalisée par des non professionnels.

Les DSA sont conçus pour la RCP de l’enfant de plus de 8 ans. Pour les enfants d’âge compris entre 1 et 8 ans, le mode pédiatrique ou les palettes pédiatriques sont utilisés.Si ces derniers ne sont pas disponibles, le DSA (biphasic) pourra tout de même être utilisé.

Algorithme pour l’usage du DSA

1 - S’assurer de la protection et de la sécurité.
2 - En cas de victime inconsciente et ne respirant pas normalement, envoyer un tiers chercher le DSA et alerter le 15.
3 - Débuter la RCP selon les recommandations.
4 - Dès que le DSA est disponible : allumer l’appareil, et coller les électrodes si possible sans interrompre le MCE. Suivre les instructions du DSA.
5 a - En cas de choc indiqué s’assurer de la sécurité et délivrer le choc selon les instructions.
5 b - En l’absence de choc indiqué, reprendre immédiatement la RCP, suivre les instructions du DSA.
6 - Poursuivre la RCP guidée par les instructions du DSA, tant que l’équipe médicale n’est pas présentée, ou tant que le patient n’a pas repris une respiration normale.

MCE puis DSA

Lors d’ACR prolongés, une période de MCE préalable au CEE est nécessaire. Lorsque la réanimation spécialisée n’est pas accessible avant 4 ou 5 minutes, 1min30 à 3 minutes de MCE précédant le choc électrique externe (CEE) par le DSA améliorent la survie.

Nouvelle programmation du DSA

1 - Un seul choc délivré si indiqué.
2 - Le contrôle du pouls, de la ventilation ne sont pas utiles après le choc.
3 - Reprise immédiate de la RCP selon les recommandations (le MCE réalisé malgré une reprise de la circulation n’est pas dangereux).
4 - Réaliser 2 minutes de RCP avant la nouvelle analyse, sauf en cas de reprise de la ventilation.

Algorithme universel ACLS

- Cliquez sur ce lien pour accéder à l’algorithme universel de réanimation médicalisée de l’ACR

Références

- European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

- The 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (CoSTR)

Pour en savoir plus...

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