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Prise en charge d’une épistaxis

mardi 18 décembre 2007, par SAU Cochin-StVP

Auteurs :

- Dr G. Der Sahakian
- Dr JC Allo
- Dr P Corlieu


1a) Messages importants :

- L’épistaxis peut être grave du fait de son abondance (hypertension artérielle…), de sa répétition ou de sa continuité (hémopathie, traitement anticoagulant…), du fait d’un risque de décompensation de tare associée (coronaropathie, trouble respiratoire…), ou encore du fait de son caractère bilatéral.
- L’écoulement est le plus souvent antérieur, par les narines, mais aussi postérieur, par les choanes dont la mise en évidence se fait par l’examen du pharynx à l’abaisse-langue. La vérification répétée de l’absence de saignement pharyngé après rinçage bucco pharyngée est indispensable.
- L’épistaxis peut apparaître moins abondante mais persistante, sous la forme d’un écoulement postérieur à bas bruit car déglutie chez un sujet en décubitus dorsal.
- Le patient peut vomir des caillots de sang (épistaxis déglutie) et faire évoquer à tort une hématémèse.

- Quelque soit la gravité de l’épistaxis :

  • Rechercher ATCD (HTA connue, antécédents hémorragiques), aspirine, anti-coagulants, durée et l’abondance de l’épisode hémorragique actuel.
  • Retentissement de la spoliation sanguine : FC, TA, anxiété, agitation, pâleur, sueurs.
  • Examen O.R.L. (rhinoscopie, examen pharyngé), après évacuation des caillots par mouchage permet : d’apprécier l’abondance de l’hémorragie, de préciser son siège antérieur ou postérieur, et son origine localisée ou diffuse.

1b) Etiologies

- Très souvent, une épistaxis n’a pas de cause évidente : c’est l’épistaxis essentielle en règle bénigne, du sujet jeune.
- HTA
- Troubles de l’hémostase :

  • TT anticoagulants (AVK ; aspirine > ains)
  • Insuffisance hépatique (alcoolique, virale ou toxique)
  • Coagulopathies : thrombopénies sévères, hémophilie, maladie de Willebrand, déficits en divers facteurs de coagulation.

- Post-traumatiques Fractures des OPN +++ (rhinorrhée cérébrospinale ?)
- Tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus (épistaxis UNILATÉRALE répétée avec hypo ou anosmie, une obstruction nasale avec ou sans rhinorrhée unilatérale, et des signes visuels)
- Maladie de Rendu Osler (Télangiectasie hémorragique héréditaire) :

  • Angiomatose télangiectasique à la fois cutanée, viscérale et muqueuse, associée dans 10 à 25 % des cas à des anévrysmes et des fistules artérioveineuses, en particulier pulmonaires et cérébrales).

- Fibrome nasopharyngien : « polype saignant au moment de la puberté masculine », tout saignement de nez spontané chez un garçon impose une endoscopie nasale.
- Rhinopathies spécifiques ou non, toute atteinte inflammatoire de la muqueuse nasale peut s’accompagner d’épistaxis, ulcère simple de la cloison, rhinite atrophique, maladie de Churg et Strauss, le Wegener, etc. … .

2) Appel téléphonique ou courrier électronique

- Réponse par le sénior.
- Si signes de gravité, conseiller l’appel du 15 pour transport médicalisé.
- Orienter vers urgences les plus proches, au mieux « urgences ORL » Lariboisière.

3) Tri IAO

- Niveau 1 : signes de gravité hémodynamiques (hypotension, tachycardie, sueurs, marbrures).
- Niveau 2 : les autres cas.
- Niveau 3 : épistaxis peu abondant ; épistaxis tari patient âgé.
- Niveau 4 : épistaxis tari patient jeune.

4) Prise en charge en Box

- Niveau 1 : DECHOCAGE.
- Niveaux 2, 3 et 4 : BOX D’EXAMEN.

EPISTAXIS GRAVE (déchocage)
- Calmer le patient, installation en position demi assise.
- Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%).
- Bilan biologique :
  • Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, avec bilan hépatique complet en cas de signe d’insuffisance hépatocellulaire.


- ECG, bilan radio si indiqué (OPN, TDM)
- Antibiothérapie par voie IV dès les prélèvements effectués.
- ECG, RP (épanchement pleural en rapport avec l’ascite plus souvent à droite).
- Monitorage scope ; PA ; SpO2 ; O2 en fonction de la saturation.
- Préparer le plateau ORL (pince coudée, abaisse langue,..) et le kit épistaxis (sonde double ballonnet, mèches de tamponnement ant et post, xylocaïne naphtazolinée®, … présent dans la réserve ortho).
- Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion, poste 12669/12667
MECHAGE ANT (illustration 1) :

- patient : demi assis
- Mouchage énergique de chaque fosse nasale pour évacuer les caillots
- Anesthésie de contact et vasoconstricteurs locaux : xylocaïne naphazolinée® (rétraction de la muqueuse).
- Introduction à l’aide de la pince coudée d’une mèche d’alginate de calcium :
  • Algostéril® : la pince saisit la mèche à 10 cm de son extrémité (pour éviter sa chute dans le pharynx à travers la choane) et est enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale.

  • La mèche est bien tassée en accordéon d’arrière en avant jusqu’à la narine.

  • Contention de l’extrémité antérieure du tamponnement par un ruban adhésif sur l’orifice narinaire.

  • Une antibiothérapie de couverture (amoxicilline 2 g/j) per os est systématique.

EN CAS D’ECHEC DU MECHAGE ANT MISE EN PLACE D’UNE SONDE A DOUBLE BALLONET (illustration 2) :

- La sonde est introduite jusque dans le rhinopharynx, le ballonnet postérieur est gonflé modérément et bloqué dans la choane.
- On gonfle ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire, pour isoler l’ensemble de la fosse nasale.
- Les ballonnets de la sonde à double ballonnet doivent être remplis d’eau.
- Dégonfler les ballonnets toutes les 6 heures pour éviter la nécrose de la muqueuse
A défaut :

- Sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet) dont il est indispensable après l’avoir gonflée de la maintenir en traction vers l’avant afin que la choane soit bien obturée sans geste brutal.
- Clampage de la sonde au ras de l’orifice narinaire.
- Doit être associé à un tamponnement antérieur de façon systématique

Illustration 1
Illustration 2
EPISTAXIS Modéré
- Bilan et surveillance en fonction des atcdts (prise d’AVK) et de la tolérance.
- Préparer le plateau ORL et le kit épistaxis (réserve ortho) si nécessaire.
- Tout patient ayant une épistaxis bien tolérée.
- Mouchage bilatéral, compression bidigitale et méchage simple.
- Méchage antérieur en cas de persistance du saignement.
- Méchage postérieur en cas de persistance du saignement malgré le méchage ant.

5) Unité d’observation/USR

- En règle pour tous les patients dans l’attente du bilan, une orientation à partir des box peut être envisagée dans certains cas.

6) Orientation

Réanimation médicale ou chirurgicale :

- mauvaise tolérance malgré prise en charge initiale.

ORL Lariboisière :

- Tout patient ayant nécessité un méchage avec sonde double ballonnet
- La chirurgie d’hémostase et l’embolisation seront indiquée pour :

  • toute épistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante dans les 72 heures
  • toute épistaxis massive supérieure à 1,5 litre
  • toute épistaxis persistante avec un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/l

Sortie :

- Toute épistaxis bénigne sans signe de gravité clinique tarie.
- L’ordonnance de sortie comportera des mèches hémostatiques (Coalgan®) +/- pommade hémostatique locale pommade HEC) pour une mise en place par le patient en cas de récidive.
- En cas de méchage antérieur, la sortie se fait sous antibiotique (Amoxicilline® 2g/24h) et avec nécessité de consulter un ORL dans les 48h.

7) Bibliographie

- Epistaxis, M Menard, Urgences Médico chirurgicales de l’Adulte P Carli, B Riou, C Télion 2è éd. p1245.
- Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, P Herman, Urgences 2003 : 28, 339-350.

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