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Priapisme

jeudi 8 février 2007, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Roger RAENRISON, Pr FLAM


MESSAGES IMPORTANTS

Le diagnostic positif se fait sur la survenue d’une érection anormalement prolongée, souvent douloureuse et irréductible, le plus souvent en dehors de toute stimulation sexuelle, reflet d’un déséquilibre entre les flux sanguins d’entrée et de sortie au niveau caverneux.
La plupart des facteurs retenus sont toutes les causes pouvant diminuer, voire arrêter le flux veineux de retour ou, a l’opposé, augmenter le flux artériel des artères caverneuses.
La prise en charge repose sur un diagnostic du type physiopathologique de priapisme en opposant clairement des priapismes à haut débit, non anoxiques, non douloureux, aux priapismes à bas débit, anoxiques éventuellement douloureux.
La prise en charge doit être rapide pour ne pas compromettre le pronostic ultérieur de la fonction érectile.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

épisode d’érection prolongée douloureuse (avec tumescence du corps spongieux et du gland)
prothèse pénienne

CLASSIFICATION :

2 types :

A - PRIAPISME à BAS DEBIT ou DE STASE, ISCHEMIQUE

De loin les plus nombreux, véritable urgence urologique +++
Ne concerne que les corps caverneux (gland et corps spongieux flasques)

ETIOLOGIES :

- Causes hématologiques : leucémies, polyglobulie, drépanocytose

- Causes iatrogènes : Injection Intra-caverneuse de drogues érectogènes

- papavérine : désormais abandonnée

- prostaglandine : Alprostadil (Edex ?, Caverject ?)

- Alphabloquant G : Icavex*

- Inhibiteur de la 5 phosphodiestérase  : Sildénafil (Viagra ?)

- Neurologiques : trauma cranien, tumeurs cérébrales ou cérébelleuses, pendaison, traumatismes rachidiens avec atteinte médullaire, tumeurs médullaires, myélite, SEP, Tabès

- Vasculaires : thrombophlébites infectieuses pelviennes, héparinothérapie, gêne au retour veineux (tumeur et envahissement)

- Toxiques et médicamenteuses : cocaïne, antidépresseurs, neuroleptiques, alcool, corticoïdes, antihypertenseurs

- Idiopathique : (30 à 50% des cas )

B - PRIAPISME à HAUT DEBIT, NON ISCHEMIQUE

Exceptionnel, intéressant le corps caverneux et souvent mais inconstamment le corps spongieux et le gland
Le corps caverneux n’est pas ischémique, le patient est donc peu voire non douloureux.

ETIOLOGIES :

- Post-traumatiques : traumatisme périnéal, pénien, injection intra-caverneuse traumatique (fistule artério-caverneuse)

- Iatrogènes : secondaire à la chirurgie de revascularisation des impuissances de type vasculaire

CONDUITE à TENIR

Appel de l’interne de garde d’urologie
Rechercher un facteur causal
Priapisme à haut ou bas débit ? (En cas de doute entre les 2 mécanismes, un Doppler pourra être réalisé)
Bio : NFS, Plaquettes, TP TCA, éventuellement : électrophorèse de l’Hb, GDS caverneux

PRIAPISME à BAS DEBIT (ISCHEMIQUE )

Le facteur prédictif principal de l’efficacité du traitement est le délai écoulé depuis l’apparition du priapisme :

- si > 6 h :

risque important de fibrose et de nécrose
NB : GDS caverneux, un priapisme ischémique se caractérise par une PO2 < 30 mmHg, PCO2 > 60 mmHg, pH < 7,25

- Si < 4 heures :

CAT avec la progression suivante :

- EFFORT PHYSIQUE (Flexion-Extension des jambes pendant quelques minutes), douche froide, réfrigération cutanée pénienne (Cryoflurane)
- ETILEFRINE per os (Effortil ®) : 2 cp à 5 mg en une prise (CI : HTA, coronaropathie ) ; DOIT AGIR DANS L’HEURE

- INJECTION EN INTRA-CAVERNEUX d’ETILEFRINE SERB : 2mg (0,2 ml) à renouveler 20 min plus tard (autres recommandations : 0,5 à 1 mg dilué dans 1 ml de Sérum salé isotonique répétées toutes les 5 min jusqu’ à l’obtention de la détumescence ), Amp de 1ml =10 mg
L’utilisation des alpha- stimulants vise à recontracter le muscle lisse intracaverneux.

- Si > 4 heures :

PONCTION des corps caverneux (20 cc) avec massage sans aspirer. Cette ponction nécessite un cathéter veineux périphérique court de 16G ou 18 G, ou éventuellement à ailettes plus facile à manier. La ponction se fera soit directement en latéral dans le corps caverneux, soit en transglandulaire. Une anesthésie locale est réalisée.
Injection d’ ETILEFRINE ; renouvelables 10 minutes après. (contrôle pouls TA)

- Si échec ou récidive rapide :

Traitement chirurgical (création d’une fistule caverno-spongieuse)

Traitement associé en cas de cause hématologique

- Drépanocytose homozygote : transfusion, O2
- Leucémique : chimiothérapie

PRIAPISME à HAUT DEBIT :

- Observation simple le plus souvent, l’érection disparaît spontanément le plus souvent
- L’examen de référence est l’artériographie pelvienne, avec embolisation d’une éventuelle fistule (rarement nécessaire )

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il n’est proposé qu’en cas d’échec des ttt médicaux

- 1- Priapisme à bas débit ischémique :
Anastomose spongio-caverneuse : Intervention de Winter, Al-Ghorab,Quackles
Anastomose saphéno-caverneuse

- 2- Priapisme à haut débit post-chirurgie de revascularisation : suppression du pontage (épigastrico-caverneux ou ilio-caverneux )

BIBLIOGRAPHIE

- Keoghane SR, Sullivan ME, Miller MA. The aetiology, pathogenesis and management of priapism. BJU Int 2002 ; 90:149-154.

- Ciampalini S, Savoca G, Buttazzi L. High flow priapism : treatment and long term follow-up. Urology 2002 ;59:110-113.

- Pautler SE, Brock GB. Priapism. From Priapus to the present time. Urol Clin North Am 2001 ;28:391-403.

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