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Pneumothorax spontané de l’adulte

mercredi 18 janvier 2006, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Yann-Erick CLAESSENS


MESSAGES IMPORTANTS

- Le pneumothorax est dit spontané lorsqu’il survient en dehors de tout contexte traumatique. Il est spontané et idiopathique s’il ne s’accompagne d’aucune maladie respiratoire cliniquement et/ou radiologiquement identifiable.
- Les signes cliniques sont variables : douleurs thoraciques, dyspnée, emphysème sous-cutanés, sensation de mouvement intra-thoracique, toux, toux aux changements de position, diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales.
- Ne jamais prescrire un cliché de thorax en expiration sans s’être assuré de la normalité du cliché en inspiration
- La gravité du pneumothorax est due au pneumothorax bilatéral, au pneumothorax sous tension et à l’état respiratoire sous jacent.
- Le pneumothorax sous tension est une urgence vitale. Les signes évocateurs sont des signes de détresse ventilatoire et de choc cardiogénique. Le déplacement médiastinal sur la radiographie thoracique en inspiration n’est pas à lui seul un signe de pneumothorax sous tension. La mise en relation de la cavité pleurale avec l’extérieur pour faire chuter la pression intrathoracique doit être rapide par l’insertion d’une aiguille de gros calibre en intercostal. Un remplissage vasculaire doit lui être associé.
- La recherche d’une pathologie pulmonaire favorisante doit être systématique (annexe 1).

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

- Réponse par le sénior.
- Conseiller d’appeler le 15, en cas de dyspnée importante de pathologie respiratoire chronique
- Orientation vers le SAU le plus proche pour confirmation diagnostique et prise en charge thérapeutique

2 - Tri IAO :

L’évocation du diagnostique peut se faire dès l’IAO sur l’anamnèse et les antécédents

- Niveau 1 : Signes de choc (TAS < 90, pouls > 120, marbrures,..), signes de détresse respiratoire (FR > 30, contraction SCM, SaO2 < 95%, ..)
- Niveau 2 : Tous les autres cas en prévenant le médecin Sénior de l’évocation de ce diagnostic

3 - BOX DE CONSULTATION

- Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage
- Niveau 2 : prise en charge en box

Mise en condition

- Perfusion avec du NaCl 0,9% en garde veine
Bilan :
- NFS, plaquettes, TP, TCK (autres examens seulement en fonction du contexte avec notamment groupe Rh si suspicion d’hémopneumothorax).
- Gaz du sang si SaO2 < 95% Oxygénothérapie (lunettes ou masque) en fonction de la SaO2 Thorax au lit ou en radio selon la tolérance
ECG
- En cas de signe de mauvaise tolérance s’assurer de la disponibilité du matériel de drainage
Prescriptions

- Oxygénothérapie à adapter à la SaO2 et aux GDS
- ATCD en particulier respiratoire du patient
- VVP, bilan biologique et RP
Avis réanimateur
- Dès la mise en évidence de signes de mauvaise tolérance
- Dans tous les cas après avoir confirmé le diagnostic
Signes de PNO compliqué sur la RP
- Bride pleurale
- Pleurésie abondante
- Anomalie du parenchyme pulmonaire
- Signes de PNO compressifs (refoulement du médiastin du côté opposé et aplatissement du diaphragme)
- Décollement controlatéral : recherche systématique

4 - USR

Niveau 1 ou Niveau 2 s’aggravant malgré ttt en attente de place en réanimation ou d’avis réa et par extension tous les patients en l’absence de possibilité de transfert dès les boxes.

5 - ORIENTATION

Le traitement immédiat d’un pneumothorax est guidé par la clinique, les atcd de pneumothorax et le seul cliché en inspiration. Lorsqu’une indication de drainage est posée celui-ci sera effectué dans un des services rompus à cette technique. L’exsufflation à l’aiguille n’est pas recommandée dans notre service. L’avis du réanimateur sera systématiquement demandé pour la prise en charge de ces patients.

Réanimation médicale

- Niveau 1 et Niveau 2 s’aggravant au cours de la prise en charge. Autres patients en fonction de la disponibilité des lits de réanimation.

Service de pneumologie

- La mise en place d’un drain pleural peut également se concevoir en pneumologie en l’absence de disponibilité des lits de réanimation

Service de chirurgie thoracique

- Le drainage chirurgical d’emblée est conseillé en cas d’hémothorax de bride pleuro-pariétale ou de troubles de l’hémostase (et de pneumothorax suite à une plaie pénétrante).
- Les autres indications d’une prise en charge en chirurgie thoracique concernent les récidives de pneumothorax : indication formelle en cas de récidive controlatérale et de 3e épisode homolatéral et parfois proposé dès la première récidive homolatérale voire dès le premier épisode dans certaines professions (pilotes de ligne, plongeurs professionnels, militaires).

Retour au domicile :

- En l’absence de signes d’intolérance clinique et de pathologie pulmonaire sous jacente (annexe 1) un pneumothorax de petite taille (<3 cm et ne concernant que l’apex) et récent peut-être traité médicalement et un RAD possible. Une surveillance aux urgences d’une durée de 3 à 6 h et la réalisation d’une RP afin de s’assurer de l’absence d’aggravation sont recommandées.
- Ce retour ne peut-être envisagé que sous certaines conditions (annexe 2)
- Une consultation pneumologique à distance pour programmation d’un bilan respiratoire (EFR / TDM thoracique / sevrage tabagique) est indispensable. Il faut interdire au patient la plongée sous-marine et lui conseiller de ne pas voyager en avion durant les semaines suivant la guérison du pneumothorax.
- Remettre au patient la fiche conseil (annexe 3).

6 - BIBLIOGRAPHIE :

- Sahn et al. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000 ; 342:868-74.
- Baumann et al. Management of spontaneous pneumothorax : an American College of Chest physicians Delphi consensus statement. Chest 2001 ; 119:590-602.
- Hazouard et al. Pneumorachis and pneumomediastinum caused by repeated Muller’s maneuvers : complication of marijuana smoking. Ann Emerg Med 2001 ; 38:694-7.
- Bradley et al. The value of routine expiratory chest films in the diagnosis of pneumothorax. Arch Emerg Med 1991 ; 8:115-116.

7 - ANNEXES

Annexe 1
Eléments évocateurs de l’origine secondaire du pneumothorax

- Dissociation entre la sévérité clinique et la taille du pneumothorax
- Antécédents : pneumothorax, asthme, endométriose, EP, toxicomanie, HIV
- Intoxication tabagique > 20 PA
- Présence de signes généraux (fièvre frissons) et/ou clinique (sibilants, hémoptysie, anomalie pariétale cutanée)
- Anomalies radiologiques (syndrome interstitiel, syndrome alvéolaire, épanchement pleural)
Annexe 2
Conditions propres aux conditions de vie du patient

- Fiabilité du patient et de son entourage familial
- Accès rapide aux structures médicales d’urgence
- Possibilité d’une surveillance clinique (médecin traitant) et radiologique (radiographie de thorax dans les 48 h) extrahospitalière
Annexe 3
Fiche patient
Lors de votre passage dans le service des urgences un diagnostic de pneumothorax partiel a été retenu. Le médecin qui vous a pris en charge a jugé qu’un repos au domicile était possible.
Vous devez impérativement :
- Consulter aux urgences ou appeler le 15 (SAMU, pompiers) en cas de récidive de la douleur (homo ou controlatérale) et/ou de l’apparition d’un essoufflement
- Eviter les efforts physiques jusqu’à 1 mois après votre guérison
- Demander à un médecin de passer à votre domicile dans les 24-48 h suivant votre sortie de l’hôpital
- Réaliser une radiographie de thorax dans les 48-72 h puis tous les 2 à 3 j afin de s’assurer de la bonne évolution du pneumothorax
- Prendre RDV de consultation avec un pneumologue dans un délai de 1 mois environ
- Savoir qu’il existe une probabilité élevée de récidive de pneumothorax dans les années à venir (le sevrage tabagique est impératif)

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