Accueil du site > Protocoles / CODU > Hospitalier > Cochin - StVP (Paris) > Pneumologie

Pneumopathie aigue communautaire

jeudi 20 janvier 2005, par Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Jean-Christophe ALLO


Messages importants

- Les principaux germes responsables d’une pneumopathie aigüe communautaire (PAC) sont en nombre limités (pneumocoque, mycoplasme, chlamydiae, legionnelle). Le pneumocoque est le germe à prendre principalement en compte du fait de sa fréquence et de sa gravité potentielle à court terme.
- Tout retard au ttt AB peut avoir des conséquences pronostiques graves.
- Une pneumopathie n’est plus communautaire s’il existe un séjour récent hospitalier (moins de 7 j) et après 48h d’hospitalisation.
- C’est l’hypoxie qui tue et non l’hypercapnie.

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

Réponse par le sénior :

- Conseiller d’appeler le 15, en cas de troubles de conscience, de dyspnée importante, de cyanose d’hémoptysie.
- Orientation vers le SAU ou vers un médecin traitant en fonction du terrain

2 - TRI I.A.O.

- Prévenir le sénior en cas de suspicion de tuberculose ou de retour de zone d’endémie (SARS) pour isolement respiratoire

- Niveau 1 : Signes de choc (PAS < 90, pouls > 120, marbrures,..), signes de détresse respiratoire (FR > 30, contraction SCM, SaO2 < 92%, ..), signes d’hypercapnie (sueurs, troubles de conscience), hémoptysie, Temp < 35 °C ou > 40 °C.

- Niveau 2 : Terrain débilité : pathologie respiratoire chronique, diabétique, éthylique, insuffisance cardiaque ou rénale connue, HIV ou autre immunodéficience. Age > 50 ans

- Niveau 3 : autres cas

3 - BOX DE CONSULTATION

- Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage
- Niveau 2 : prise en charge en box

IDE

INTERNE /SENIOR

Niveau 1 et Niveau 2

Perfusion avec du NaCl 0,9% en garde veine.

Bilan :
- NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, glycémie, TP, TCK.
- hémocultures, BU +/- ECBU.
- Gaz du sang si SaO2 < 95%
- Antigénurie légionnelle

- enzymes cardiaques et autres examens en fonction du contexte.

Oxygénothérapie (lunettes ou masque) en fonction de la SaO2.

Radio Thorax

ECG

Antibiothérapie en fonction de la prescription

Oxygénothérapie à adapter à la SaO2 et aux GDS

VVP, bilan biologique et RP

Avis réanimateur :

- Critères cliniques : Patient de niveau 1 ou de niveau 2 s’aggravant dans les premières heures.
- Critères paracliniques : GDS : pH < 7.35, PaO2 < 70 (à moduler en fonction de l’âge et du terrain), PaCO2 > 50, anomalie de l’hémostase, insuffisance rénale, dysnatrémie sévère, atteinte bilatérale radiologique.

Début de l’antibiothérapie en urgence, après les prélèvements bactériens en accord avec le réanimateur.

Ttt adjauvant selon terrain (diabète, BPCO, insuffisance cardiaque,…)

Niveau 3

 

Les examens biologiques sont à discuter au cas par cas.

La radio de thorax n’est indiquée qu’en cas de suspicion clinique de PAC et/ou de résistance à une première Antibiothérapie.

4 - USR

Niveau 1 ou Niveau 2 s’aggravant malgré le ttt en attente de place en réanimation ou d’avis réa.

5 - UO

Niveau 1 récusés par réanimateurs, Niveau 2 stables, Niveau 3 en attente de résultats.
Antibiothérapie à débuter ou a poursuivre selon les cas.

6 - ORIENTATION

- Réanimation médicale : Niveau 1 et niveau 2 s’aggravant malgré ttt.

- Service de médecine (médecine interne ou pneumologie) : Niveau 1 récusé par le réanimateur ; Niveau 2 et Niveau 3 avec critères d’hospitalisation :

Hospitalisation recommandée

- 1. Situations particulières :
complication de la pneumonie (épanchement pleural ou abcédation), doute diagnostique, conditions socio-économiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible, isolement notamment chez les personnes âgées.

Et/ou

- 2. Si âge < 65 ans et 2 facteurs de risque ou âge > 65 ans et au moins un facteur de risque (mais l’âge physiologique est à prendre en compte)

Facteurs de risque de mortalité

- Insuffisance cardiaque congestive
- ATCD d’AVC
- Maladie hépatique ou rénale
- BPCO
- Diabète sucré non équilibré
- Immunodepression (corticothérapie au long cours, ttt immunosuppresseur,infection VIH, cancer, chimiothérapie, infection VIH avec T4 < 200/mm3)
- Drépanocytose
- Vie en institution

Antibiothérapie

- L’ABT sera débutée dès les urgences par voie IV le plus souvent et comprendra selon les cas une Béta lactamine (Clamoxyl®, Augmentin®, Rocéphine®) associée ou non a un macrolide (Rovamycine®, Erythromycine®) ou une fluoroquinolone et tiendra compte des possibilités d’allergie.

- Les autres mesures associées concernent l’oxygénothérapie, l’anticoagulation préventive, l’hydratation, la prise en charge d’une décompensation associée (diabète, BPCO, insuffisance cardiaque, ..) et la surveillance.

Retour au domicile

- Toujours prévoir CS avec le médecin traitant à J3 ou plus tôt en cas d’aggravation des symptômes avec réalisation d’une RP de contrôle.
- L’amoxicilline 1 g x 3/j pendant 10 j est l’antibiothérapie de première intention au cours d’une PAC sans facteur de comorbidité.
- Les macrolides en première intention sont licites au cours des PAC d’allure atypique chez un sujet jeune sans comorbidité.
- En cas de facteur de risque ou de comorbidité l’augmentin sera généralement préféré au clamoxyl (prise en compte de l’haemophilus).
- L’utilisation d’un macrolide ou d’un antibiotique couvrant les germes atypiques et le pneumocoque est a évaluer au cas par cas.
- Dans ces 2 situations, en cas d’allergie aux bétalactamines la télithromycine (Ketek®) 2 cp/j en une prise pendant 10 j ou la pyostacine® (1g x 3/j au milieu des repas pendant 10 j) est recommandée.

8 - BIBLIOGRAPHIE

- Révision de la IVe Conféence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF. Prise en charge des infections respiratoires basses. Argumentaire pneumonie communautaire. Med Mal Infect 2001 ; 31 :268-301.
- Mandel et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 ; 37 :1505-1433.
- Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336, 243-50.

Pour en savoir plus...

-  Cliquez ici pour visualiser tous les articles de la rubrique Pneumologie, hebergés sur Urgences Online.

Accueil du site | Contact | Plan du site | Espace privé | Statistiques | visites : 1250914
© 2001-2008 Urgences-Serveur