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Paludisme

jeudi 18 septembre 2003, par Dr Michel BAUD


Introduction

Tout syndrome infectieux (fièvre, frissons, myalgies, céphalées, troubles digestifs) survenant dans les jours ou semaines suivant le retour d’un pays ou P. falciparum est présent, doit faire penser au diagnostic d’accès palustre.

TRI

- Signes de gravité

  • Glasgow < 10
  • état de choc
  • convulsions
  • hémoglobinurie macroscopique
  • détresse respiratoire

Présence de signes de gravité -> Niveau 1

Sinon -> Niveau 2

BILAN PARACLINIQUE

- Radio thorax (F + P), GdS, BU, Hémoglobinurie, NFS, Bilan d’hémolyse, Ionogramme, frottis et goutte épaisse, sérologie palustre, groupe sanguin avec phénotype complet et RAI, test de Coombs direct

- Ne pas hésiter à répéter frottis et goutte épaisse.

CRITERES MAJEURS DE GRAVITE ("PERNICIOSITE")

Parasitémie positive à P. falciparum (mais la négativité n’est pas un facteur d’exclusion)

- Au moins un des signes suivants :

  • Neuropaludisme (score de Glasgow < 10)
  • Anémie profonde (hémoglobine < 5 g/dl ou hématocrite < 15%)
  • Insuffisance rénale aiguë (créatininémie > 265 µmol/L, diurèse < 400 ml/24h)
  • Oedème pulmonaire lésionnel ou SDRA
  • Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l)
  • Etat de choc
  • Hémorragie spontanée et/ou CIVD
  • Convulsions généralisées répétées
  • Acidose métabolique (pH < 7,25 ou bicarbonates < 15 mmol/l)
  • Hémoglobinurie macroscopique

CRITERES MINEURS DE GRAVITE (A RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT AUSSI)

- somnolence marquée, obnubilation
- prostration, asthénie intense
- hyperparasitémie > 5%
- ictère clinique et/ou bilirubine totale > 50 µmol/l
- fièvre > 40

TERRAINS FRAGILISES (A PRENDRE EN COMPTE DANS L’EVALUATION INITIALE)

- femme enceinte (pour la mère et l’enfant)
- sujet non immun quel que soit son âge
- sujet âgé ou porteur d’une pathologie chronique évoluée
- petit enfant (non immun)

Un avis téléphonique spécialisé peut être obtenu immédiatement 24h/24 à Réanimation Infectieuse, Service du Pr F. Vachon Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard, Paris (01 40 25 77 10).

INDICATION A L’HOSPITALISATION EN REA APPEL REA BIP 1118

Présence de 1 ou plusieurs critères majeurs de gravité

- sans attendre le transfert, débuter le traitement symptomatique et la quinine IV

INDICATION A L’HOSPITALISATION en UO

Présence de 1 ou plusieurs critères mineurs de gravité ou terrain fragilisé ou doute sur gravité

- traitement doit être débuté par voie IV
- hospitalisation secondaire, médecine ou soins intensifs

Accès palustre simple : ni critères majeurs, ni critères mineurs, ni terrain fragilisé

- hospitalisation secondaire en médecine, ou sortie

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

- Doit être entrepris en absence de confirmation parasitologique si la suspicion clinique est forte.

Accès palustre simple

- atovaquone + proguanil (malarone®) 4cp/j en 1 fois, durée 3j (grossesse : innocuité non établie). Fourni par pharmacie.

- ou quinine (Quinimax®) IV ou per os : 25 mg/kg/j de quinine-base, soit :

  • per os : 8,3 mg/kg Quinimax® x 3 par jour
  • IV : 8,3 mg/kg Quinimax® en 8 heures x 3 par jour (durée 5 à 7 jours).

Autres cas

- quinine IV, 16,7 mg/kg à la seringue électrique (SE) en 4 h, puis 4 h d’interruption, ensuite, IV 8,3 mg/kg en 8h à la SE 3 par jour (25 mg/kg/j), pendant 7 jours.

- surveillance ECG, glycémie.

Références

- 12° Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF 1999
- Procédures Opérationnelles standardisées de la SRLF 1999-2000

Pour en savoir plus...

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