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Morphine titrée IV au SAU

dimanche 15 mai 2005, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Jean-CHristophe BOULARD


Messages importants :

Pour la prise en charge globale de la douleur au SAU se référer au CODU spécifique. Le cas particulier de l’utilisation de la morphine pour des soins palliatifs n’est pas abordé dans ce chapitre.

La titration consiste à administrer par injections intraveineuses répétées les plus petites doses de morphine capables de calmer rapidement la douleur, en conservant la ventilation et la protection réflexe des voies aériennes. Pour être efficace il est important de respecter l’intervalle idéal de 5 mn entre chaque bolus de morphine. Si les bolus sont trop rapprochés risques d’apnée et/ou d’inhalation ; trop espacés (> 10 mn entre chaque bolus) => risque d’inefficacité.

Risques principaux = apnée et hypotension. Le risque de complications est maximum dans les 20 minutes qui suivent la dernière administration de morphine, et dans la période qui suit un geste antalgique (ex : réduction de luxation, pour laquelle le MEOPA devrait être privilégié en 1ère intention - Cf CODU MEOPA), car le stimulus douloureux qui maintenait le malade éveillé a disparu. Autres effets indésirables : vomissements, confusion, prurit, bronchospasme, rétention d’urines, constipation.

La morphine peut être prescrite dans les syndromes douloureux abdominaux, sous réserve que soit bien noté l’examen clinique initial.

Appel téléphonique :

En cas de bradypnée ou d’arrêt respiratoire sous morphine intraveineuse dans un service hospitalier, préconiser l’appel du réanimateur, ou du médecin le plus rapidement disponible en l’absence de réanimateur dans l’établissement. Conseiller de stimuler énergiquement le malade, d’administrer de l’oxygène (15L/min avec un masque haute concentration), et, si besoin, de le ventiler au masque avec O2 en attendant l’arrivée du médecin.

Tri IAO :

Une évaluation de la douleur EN > 6 (ou équivalent si EN inadaptée) justifie en soi le classement en niveau de tri Niveau 2. Toute personne très algique nécessite l’installation rapide en box et l’information du senior pour une antalgie adaptée. Appliquer la procédure « douleur à l’IAO » Cf CODU douleur

Dans le box, en UO ou en USR :

IDE
INTERNE /SENIOR

Vérifier l’indication et la faisabilité de la titration morphinique

Réévaluer la douleur (EN = 0 à 10).

Vérifie et note dans le dossier : PAS > 100 mmHg,

ventilationFR > 12 c/min), vigilance (malade éveillé ou réveillable par la stimulation verbale).

S’assurer de la disponibilité :

  • de l’antidote : Narcan® (naloxone)
  • d’une aspiration au lit du malade.
  • d’un minuteur pour rythmer l’administration des bolus de morphine.
Préparer la morphine (1 ampoule de 1ml = 10mg, ramenée à 10ml avec du sérum physiologique - concentration obtenue : 1mg/ml).

S’enquérir de l’administration d’un morphinique ou d’un sédatif dans les heures qui précèdent, pour prévoir le risque cumulatif.

Vérifier que le malade est vigile et que ses constantes sont bonnes PAS > 100 mmHg, FR > 12 c/min).

L’association à d’autres antalgiques (paracétamol et AINS) peut-être utile.

Titration morphinique

Toutes les 5 minutes, jusqu’à l’obtention d’une antalgie correcte (EN < ou =3), répéter les évaluations (EN, FR, vigilance) et les bolus de  2 mg de morphine en intraveineuse, sans dépasser la dose cumulée de 10 mg de morphine, sauf en USR, sur nouvelle prescription explicite du médecin et après nouveau contrôle de PA.

Respecter une cadence de 5 mn entre chaque bolus.

Réévaluer systématiquement le malade si la dose cumulée de morphine atteint 10, puis 20 mg.

Si la douleur persiste au delà de 20 mg :

  • vérifier que l’intervalle maximum de 5 à 10 mn entre les bolus a bien été respecté,
  • envisager une alternative antalgique.
mettre le malade en USR en attendant sa prise en charge dans un autre service.

Conduite à tenir en cas de surdosage morphinique

Guetter les signes de surdosage morphinique : somnolence profonde,apnée.

Conduite à tenir :

  • Stimuler le malade.
  • Oxygène : 15L/min au masque haute concentration.
  • Avertir le médecin senior
Préparer du Narcan® en vue d’une administration intraveineuse titrée : Diluer 1 ampoule de 0,4 mg de Narcan®  dans 10 ml de sérum physiologique.

En cas de pause respiratoire ou d’apnée, faire administrer immédiatement :

  • O2 : 15L/min au masque haute concentration ou ventilation au masque
  • Narcan® IV titré :
  • Injecter IVD 3 ml de la solution de Narcanâ préparé selon protocole IDE.
  • Puis 1 ml toutes les 3 minutes, jusqu’à obtenir une FR > 12/mn.
Passer le malade en USR ou en réanimation avec perfusion de Narcan® en entretien: 2/3 de la dose initiale nécessaire, par heure,IV PSE

Après la titration morphinique

Interdire de lever le malade dans la 1/2 h après l’injection de morphine (risque de chute).

Réévaluer le malade 30 mn après le dernier bolus de morphine (EN, vigilance, FR, PA).

Prescrire le traitement antalgique de relais.

Sortie

Orientation fonction du diagnostic.
Interdire la conduite automobile pendant 12h, et noter cette interdiction sur l’ordonnance de sortie.

Bibliographie :

- DeQuad Urgences, douleurs aiguës en situations d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Ducassé et al. Arnette éd. Paris 2004.

- Ducharme J. Acute pain and pain control : state of the art. Ann Emerg Med 2000 ; 35 : 592-603.

Textes réglementaires :

- Circulaire D.G.S./D.H./D.A.S. N°99/84 du 11.02.99, relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë : « Pour résoudre les situations d’attente de personnes malades qui peuvent se produire en service d’urgence, l’infirmier peut mettre en œuvre un protocole après autorisation du médecin ayant identifié l’origine de la douleur ».
- Décret de compétence N°2002-194 du 11.02.2002, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier (JO n°40 du 16.02.2002). Article 7 : « L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers ».

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