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Intoxication médicamenteuses volontaires

"TS MED"

lundi 11 août 2003, par SAU Cochin-StVP


MESSAGES IMPORTANTS

- Ne jamais utiliser de charbon activé (risque de SDRA en cas d’inhalation)
- Ne pas donner de médicament émétisant.
- Le lavage gastrique n’est indiqué que dans les trois premières heures d’une TS avec médicament à fort potentiel toxique

Médicaments à fort potentiel toxique

Toxiques lésionnels

  • Paraquat, Colchicine

Toxiques fonctionnels

  • Antiarythmiques
  • Tricycliques, Barbituriques, Carbamates
  • Chloroquine, Digitaliques, Théophylline

Antidotes utilisables aux urgences

Toxiques

Antidotes

  • Paracétamol
  • Opiacés
  • Benzodiazépines
  • D'autres toxiques ont des antidotes spécifiques mais leur utilisation sera réservée aux réanimateurs (B-bloquants, digitaliques, …)

à N-Acétyl Cystéïne (Fluimicil),(cf protocole Intoxication au Paracétamol).

à Naloxone (Narcan)

à Flumazénil (Anexate)

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

En cas de trouble de conscience ou de prise de médicament à fort potentiel toxique, appel du 15 Sinon appel des pompiers (18).

2 - TRI IAO

- Niveau 1 : Troubles de conscience, pauses respiratoires ou Sat<90%, médicaments à fort potentiel toxique.
- Niveau 2 : installation immédiate si prise de médicament sans fort potentiel toxique < 24h.
- Niveau 3 : dernière prise de médicament datant de plus de 24 heures.

3 - BOX DE CONSULTATION

- Niveau 1 : déchocage

IDE

INTERNE / SENIOR

  • Si Choc (cf)
  • Perfusion NaCl 9%°
  • Iono sang, glycémie, urée, créat, nfs, plaquettes, TP, TCK.
  • Si Saturation < 90%, gaz du sang.
  • Discuter dosages qualitatifs (de tricycliques, benzodiazépines, phénobarbital) et quantitatif orienté selon les toxiques pris, alcoolémie.
  • O2 qsp Sat>96% si besoin
  • ECG
  • Thorax (face) si troubles de conscience ou post lavage gastrique
  • Si Choc (cf)
  • Si Troubles de conscience (Glasgow<8) et prise de toxiques suspectée : Anexate, en l'absence de prise de tricycliques associée ou de convulsions, à la dose de 0.2 mg répétée toutes les minutes jusqu'à discussion cohérente, puis IVSE 0.1 à 0.5 mg/h puis transfert réanimation.
  • Si trouble de conscience (GCS < 8) et prise d'opiacés suspectée  (FR <12, myosis) : O2 qsp Sat>96% et Narcan en bolus de 0.1 mg par 0.1 mg chaque minute qsp FR > 12 puis entretien à la seringue électrique = 2/3 de la dose bolus par heure. Avis réa.
  • Si trouble de conscience (Glasgow<8) avec contre-indication ou inefficacité de l'anexate :
    PLS puis appel du Réanimateur.
  • Si médicament à fort potentiel toxique (cf liste supra), discuter lavage gastrique dans les trois heures après la prise, puis avis du réanimateur systématique
  • Si le malade est encombré avec une perte de réflexe de toux, appeler le réanimateur.
  • Discuter antidote (cf) spécifique, selon toxique.
  • Avis psychiatrique retardé

- Niveau 2 : box

IDE

INTERNE / SENIOR

  • Mise en place d'un NaCl 9%°, 1L/24H.

  • Toxiques à prélever selon l'avis du sénior. - ECG.
  • Si désaturation : O2 qsp Sat >96%.

 

  • Discuter antidotes, en cas d'utilisation du fluimicil ou de l'anexate, prévenir le réanimateur.

  • En cas de nécessité de prise en charge psychiatrique immédiate  (agressivité, automutilation, désir de fugue…) : appel du psychiatre de garde pour prise en charge médico-psychiatrique conjointe.
  • En cas de nécessité, toujours préférer une contention mécanique à une contention chimique (loxapac : 2 à 5 ampoules per os ou IM selon l'état).

4 - USR

- Niveau 1 à l’arrivée, ne répondant pas aux antidotes ou nécessitant malgré tout une surveillance scope (anexate, narcan…), en attendant une place en réanimation ou post-réa.
- Niveau 2 s’aggravant secondairement, en attendant une place en réanimation.
- Niveau 2 stable, surveillé pendant 4 heures, entretien psy pendant ce temps.

IDE

INTERNE / SENIOR

  • Scope, constantes prises toutes les 15 minutes, notées toutes les heures.
  • O2 qsp Sat>96%
  • Prévenir le sénior de toute éventuelle aggravation (de la conscience, de la saturation)
  • Si aggravation conscience (Glasgow<8, cf prise en charge niveau 1).
  • En cas de nécessité de prise en charge psychiatrique immédiate  (agressivité, automutilation, désir de fugue…) : appel du psychiatre de garde pour prise en charge médico-psychiatrique conjointe.
  • En cas de nécessité, toujours préférer une contention mécanique à une contention chimique (loxapac : 2 à 5 ampoules per os ou IM selon l'état).

5 - TRANSFERT EN UNITE D’OBSERVATION

- Niveau 3
- Niveau 2 après 4 heures de surveillance en USR, attendant toujours un entretien psy ou en attente de place en psychiatrie.

6 - TRANSFERT EN UNITE D’HOSPITALISATION

- En réanimation :

  • Niveau 1 à l’arrivée, ne répondant pas aux antidotes ou nécessitant malgré tout une surveillance scope (anexate, narcan…), en attendant une place en réanimation ou post-réa.
  • Niveau 2 s’aggravant secondairement, en attendant une place en réanimation.

- En psychiatrie :

  • nécessité d’hospitalisation en psychiatrie d’après le psychiatre.

- En médecine interne :

  • décompensation de tare sous-jacente.

7 - Sortie

- Niveau 1 : pas de sortie.
- Niveau 2 : sortie après surveillance de quelques heures si l’état clinique est satisfaisant et seulement après accord du psychiatre.
- Niveau 3 : sortie après accord du psychiatre.

8 - BIBLIOGRAPHIE

- Guide pratique des urgences médicales, Axel Ellrodt, Ed Estem
- 10 ème Conférence de consensus sur l’épuration digestive 1992, Réan Urg 1993 ; 2(2bis) : 169-75
- Manual de diagnostico y terapeutica Medica, M.S. Acedo Gutierrez, Hospital doce de Octubre, Madrid, Edicion MSD, 4a Edicion
- Protocoles de prise en charge et de traitement des Urgences, Recommandations et conseil, SFUM 1997.

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