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Insuffisance surrénalienne aigüe

jeudi 2 juin 2005, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr. A. Gayet


Messages importants

- L’insuffisance surrénalienne aigue est une urgence thérapeutique.
- En cas de signe de gravité, sa clinique peut prendre l’aspect d’un tableau de choc cardiogénique / septique
- Il faut savoir évoquer le diagnostic en urgence devant un tableau de douleurs abdominales associées à des signes cliniques évocateurs d’ISC primaire (mélanodermie, vitiligo) ou secondaire (atrophie testiculaire et rareté du système pileux) ou devant une association hyponatrémie/hyperkaliémie avec Na/K urinaire > 1.
- Evoquer une ISA chez les patients traités par corticothérapie au long cours ou sous anti-coagulants (AVK et HBPM) et ceux suivis pour maladies auto-immunes et tuberculose
- Son traitement repose sur la restauration de la volémie par un remplissage de solutés isotoniques couplé à un apport stéroidien et sur le traitement du facteur déclenchant
- La prévention de l’ISA est le meilleur traitement. Elle se fait par l’éducation du patient et le doublement ou le triplement des doses quotidiennes en cas de « stress ».

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE :

- Réponse par le sénior.
- Appel du 15 dès suspicion diagnostique

2 - TRI I.A.O.

- Prévenir sénior en cas de suspicion d’ISA (patient insuffisant surrénalien connu, évocation diagnostique par médecin de ville)

  • Niveau 1 : Signes de choc (PAS < 90, pouls > 120, marbrures,..) et troubles de la conscience, Temp < 35 °C ou > 40 °C, autres critères de tri 1.
  • Niveau 2 : tous les autres cas : installation immédiate en box en avertissant le sénior.

3 - BOX DE CONSULTATION

- Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage
- Niveau 2 : prise en charge en box

Patient Niveau 1 et Niveau 2 :
- Perfusion avec du NaCl 0,9% : rythme initial fonction de l’importance du choc à poursuivre selon réponse hémodynamique.
- Préparation immédiate hémisuccinate d’hydrocortisone pour injection IVD
- NFS- plaquettes, ionogramme sanguin et urinaire, CRP, glycémie, BU +/- ECBU,
- RP et ECG
- En fonction du contexte : hémocultures, ASP, GDS, lactates artériels…
VVP,bilan biologique.
Début des apports stéroidiens par bolus initial de 100mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone dès la suspicion diagnostique.
Recherche et traitement du facteur déclenchant (infections, IDM, traumatisme, …).

Avis du réanimateur :
- Patient de Niveau 1 ou de Niveau 2 en cas de persistance des signes de choc ou aggravation secondaire.

4 - USR

- Niveau 1 ou Niveau 2 s’aggravant malgré ttt en attente de place en réanimation ou d’avis réa..

5 - UO

Niveau 1 récusés par réanimateurs et Niveau 2 stables.

6 - ORIENTATION

Réanimation médicale

- Niveau 1 et Niveau 2 s’aggravant malgré ttt.

Service de médecine (endocrinologie, médecine interne, pneumologie) :

- Niveau 1 récusé par le réanimateur et Niveau 2 avec critères d’hospitalisation :

- Hospitalisation recommandée (dans la majorité des cas) :

  • La poursuite des apports stéroidiens par hémissuccinate d’hydrocortisone 100mg/6h et d’une hydratation par cristalloides à raison de 20mL/kg/4h selon fonction cardiaque sous jacente avec nécessité d’une surveillance horaire des constantes vitales et de la conscience
  • Traitement étiologique du facteur de la décompensation +++

Retour au domicile (exceptionnel)

- Seulement sur avis du médecin référent en endocrinologie

8 - BIBLIOGRAPHIE :

- Adrenal Insufficiency, W. Oelkers, N.Engl.J.Med, 1996, Oct.17, Vol 335 (16), 1206- 1212
- Hemodynamic changes in acute adrenal insufficiency, G. Bouachour, Int.Care.Med, 1994, 20 : 138- 141
- Acute Adrenocortical crisis : three different presentations, A.Bhattacharyya, IJCP, March 2001, Vol 55 (2), 141- 144
- Insuffisance corticosurrénalienne aigue, G.H. Gordon in Harrison, Médecine interne 13ème édition, chap 335, 1972- 1973

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