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Douleur au SAU

dimanche 15 mai 2005, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Jean-CHristophe BOULARD


Messages importants :

S’enquérir d’une douleur chez tout malade se présentant au SAU. Dans la mesure du possible le patient évalue lui-même sa douleur (de 0 à 10). Si l’EN est inappropriée, utiliser l’échelle verbale simplifiée (EVS).

Ne pas attendre le diagnostic pour calmer. Un patient qui ne souffre pas est plus facile à examiner.

Sauf en cas de vomissements ou de troubles de la déglutition, privilégier l’administration orale du paracétamol. La prise de paracétamol per os ou sub-linguale ne gêne pas une éventuelle intubation .

Le mode d’administration privilégié de la morphine est la voie veineuse titrée : cf CODU morphine IV titrée

1. Appel téléphonique :

Réponse par le senior : si la douleur est thoracique, ou si c’est une céphalée de début très brutal, conseiller d’appeler le 15.

2. Tri IAO :

Coter la douleur de tous les patients, si possible par l’échelle numérique (EN), même les patients non douloureux (0/10). A défaut cotation par échelle verbale simplifiée (EVS).

- Niveau 1 -> en cas de critère autre de tri 1
- Niveau 2 -> EN > 6 et/ou agitation et absence de critère de tri 1
- Niveau 3 -> EN < 5 et absence de critère de tri 1 ou 2
- Niveau 4 -> EN < 2 douleurs évoluant depuis plus de 24 h et absence de critère de tri 1, 2 ou 3

Si EN > 2, en l’absence de contre indication (prise de paracétamol dans les 4 heures précédentes, allergie au paracétamol, maladie grave du foie, ictère), l’IAO administre 1 g de paracétamol per os (Dolitabs®).

Si EN > 6, l’IAO informe le médecin qui envisagera laprescription de morphine IV titrée.

En cas de lésion traumatique douloureuse, l’IAO glace et/ou immobilise (attelle, écharpe…). En cas de douleur rachidienne cervicale post traumatique, l’IAO met en place un collier rigide.

3. Dans le box :

IDE
INTERNE/SENIOR

EN à l'arrivée dans le box.
Installer, immobiliser et rassurer.
Solliciter si besoin la prescription rapide d'un antalgique.

Anamnèse, ATCD.
Contre-indications AINS ? Grossesse ?   ATCD (allergie aux AINS, ulcère gastro-duodénal). Grossesse ?
Prescrire sans attendre un antalgique de classe adaptée à la pathologie (ex AINS et paracétamol dans la colique néphrétique et dans la migraine).
Eviter les AINS avant une anesthésie générale, en cas de grossesse ou d'infection bactérienne.  
Si EN < ou = 5
Réévaluer la douleur 20 à 30 mn après l'administration d'antalgiques.  

Le paracétamol est renouvelable à H4 (H8 en cas d'insuffisance rénale sévère).
Posologie maxi = 4 g / 24h.
Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatocellulaire.

Si la voie orale n'est pas utilisable (vomissements, troubles de déglutition possibles),
Perfalgan
® 1g en 15 mn IV.

Alternatives si le patient n'est pas suffisamment soulagé par du paracétamol :
- codéine ou dextropropoxyphène associés au paracétamol peuvent en accroître l'efficacité. A éviter chez la femme enceinte. Demi doses chez la personne âgée.
- Topalgic® (tramadol), per os ou IV.
Contre-indications : grossesse, allaitement, épilepsie, insuffisance respiratoire ou hépatique sévères, avant 12 ans.
- Acupan® (néfopam) sur un sucre sub lingual.
Contre-indications : grossesse, allaitement, épilepsie, glaucome à angle fermé, prostatisme, avant 15 ans.  

Si EN > ou = 6 ou échec des antalgiques de niveaux I et II
Sur prescription médicale titration morphinique (cf CODU cliquez ici).
Réévaluation toutes les 5 mn.
Morphine titrée (cf CODU cliquez ici) souvent indiquée:
- d'emblée sur la plupart des douleurs intenses. Ex : drépanocytaire ou brûlé hyperalgique, pancréatite aiguë, infarctus du myocarde.
- en cas d'échec ou de contre-indication aux AINS dans la colique néphrétique)
MEOPA (Kalinox°)
Proposer l'utilisation du MEOPA avant réduction d'une luxation (cf CODU cliquez ici).
Anesthésie locale
En vue de l'anesthésie locale :Malade en décubitus. Allergie à la Xylocaïne®
- Signes de toxicité de la Xylocaïne® : acouphènes, dysesthésies péribuccales, goût métallique, sensation de malaise, logorrhée.
- Signes d'allergie
 à la Xylocaïne®: éruption, bronchospasme, gène laryngée.
Examen neurologique consigné avant l'anesthésie.Connaître les signes de toxicité de la Xylocaïne® 1 ou 2 % (lidocaïne) ;
Pratiquer des tests d'aspiration répétés pour éviter une injection intravasculaire. Ne pas dépasser la dose de 4,5 mg/ kg de Xylocaïne® (lidocaïne).
Anesthésie locorégionale par un médecin formé à la technique: (cf CODU cliquez ici)

4. Unité de Surveillance Rapprochée

Tout patient douloureux nécessitant par ailleurs d’être monitoré. Réévaluations de la douleur.

5. Unité d’observation :

Tout patient qui reste douloureux avec une EN > ou = 5 après sa prise en charge en box doit être mis en UO pour adapter le traitement antalgique. Réévaluations de la douleur.

6. Autres services d’hospitalisation :

Prescrire les antalgiques de relais, en prévoyant une éventuelle recrudescence douloureuse.

7. Sortie :

Prescrire les antalgiques de relais pour le retour au domicile. Donner les premières doses quand le patient sort après la fermeture des pharmacies. Après prescription d’un traitement sédatif (morphinique, codéine, dextropropoxyphène, Topalgic, MEOPA…) déconseiller la conduite automobile.

8. Bibliographie :

- DeQuad Urgences, douleurs aiguës en situations d’urgence : des techniques à la démarche qualité. Ducassé et al. Arnette éd. Paris 2004. Ducharme J. Acute pain and pain control : State of the art. Ann Emerg Med. 2000 ;35 :592-603.
- Clinical policy for procedural sedation and anlgesia in the emergency department. American College of Emergency Physician. Ann Emerg Med. 1998 ; 31 663-77.

9. Textes réglementaires :

- Circulaire D.G.S./D.H./D.A.S. N°99/84 du 11.02.99, relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë : « Pour résoudre les situations d’attente de personnes malades qui peuvent se produire en service d’urgence, l’infirmier peut mettre en œuvre un protocole après autorisation du médecin ayant identifié l’origine de la douleur ».
- Décret de compétence N°2002-194 du 11.02.2002, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier (JO n°40 du 16.02.2002). Article 7 : « L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers ».

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