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Crises d’asthme

jeudi 9 septembre 2004, par Dr Delphine CANTIN, Dr Michel NAHON


TRI

Niveau 1

DIAGNOSTIC

Facteurs de risque de gravité

- Hospitalisation < 1 an pour asthme, Réanimation pour AAG
- ATCD de bronchospasme suraigu
- Aggravation progressive > 24h
- Augmentation de la consommation de Béta 2 ou de corticoïdes
- Sevrage récent en corticoïdes
- Mauvaise observance du ttt

Signes de gravité

- Impossibilité de parler - Agitation - troubles de la vigilance -Cyanose- Orthopnée - Sueurs profuses - Silence auscultatoire - Contractions SCM - Pauses respiratoires - Collapsus
- FR > 30, FC > 110, signes droits aigus (jugulaires) , spO2 < 92%, I/E <1/4
- Acidose respiratoire, PaCO2 > 40, PaO2 < 60mm Hg
- DEP < 150 l/min (< 30% VTB) = Asthme Aigu Grave
- DEP 30 à 50 % VTB = Asthme sévère
- DEP > 50% = Asthme simple

BILAN PARACLINIQUE

- GDS, NFS, ionogramme, urée, créat, CRP, Radio thorax (F+P), ECG
- +/- hémocultures si fièvre ou hypothermie, ECBC ++
- Ag légionnelle

TRAITEMENT

Oxygénothérapie

- par masque à haute concentration 12 l/min en attendant la nébulisation
- par sonde nasale (12 l/min) en complément de la nébulisation en cas d’hypoxémie réfractaire

Broncho-dilatateur

- aérosol BRICANYL 5 mg/5ml (sous 6 à 8 l/min d’O2) à renouveler toutes les 15 à 20 min en l’absence d’amélioration
- intérêt de la voie IV en cas de gravité extrème (0,25 à 0,5 mg IV lent) et relai éventuel PSE (1 à 2 mg/h)

Anticholinergiques réservés à l’AAG ou sévère (DEP < 50% VTB)

- aérosol ATROVENT 0.5 mg/5ml (associé au Bricanyl) à renouveler toutes les 15 à 20 min en l’absence d’amélioration. Ne pas renouveler la nébulisation plus de trois fois.

Corticothérapie IV

- 1 mg/kg de Solumédrol ou 3 mg/kg d’HSHCortisone

En l’absence d’amélioration

- poursuivre les nébulisations, la surveillance des constantes toutes les 15 minutes
- augmenter la FiO2 (sonde nasale O2) si SpO2 < 92 %
- associer salbutamol IV 1 à 2 mg/h à augmenter par paliers de 0,5 à 1 mg en fonction de la réponse et de la tolérance hémodynamique
- Le recours à l’adrénaline est logique en cas de hautes doses de salbu IV (5 à 7 mg/h), d’hypotension majeure, d’ Arrêt cardiaque.
- L’intubation est indiquée en cas de faillite majeure de la mécanique ventilatoire (coma, pauses ventilatoires, convulsion, arrêt circulatoire)

CRITERES DE NON ADMISSION

- DEP ? 70% théor
- majoration du traitement de fond : Corticoïdes inhalés, Corticoïdes po (0.5 mg/kg 10j)
- traitement d’une surinfection bronchique associée
- Surveillance du DEP ++
- informer le patient sur la CAT à domicile (consultation, hôpital, SAMU…)
- RDV avec pneumologue habituel ou RV HDJ de pneumo (poste 8465/8444) ou CD (poste 8210)
- La sortie est confirmée par l’avis pneumo
- informer le patient sur la CAT à domicile (fonction du DEP : consultation, hôpital, appel SAMU…)

CRITERES D’ADMISSION EN USR ou pneumologie

- Dans tous les cas ou le transfert en réanimation n’est pas indiqué (évolution favorable lors des bilans toutes les 15-20 minutes)
- réévaluation toutes les 4 heures (USR tant que surveillance régulière sinon pneumologie)

CRITERES D’ADMISSION EN REA (après appel du réa au bip 1118)

- aggravation
- absence de réponse franche et durable(20 min)
- fatigue, confusion, troubles de la conscience
- dyspnée sévère ne répondant pas au TTT initié en urgence
- persistance ou aggravation de l’hypoxémie en dépit de l’apport d’O2 supplémentaire
- Acidose respiratoire, PaCO2 > 50 mm Hg

Références

- Asthme : critères de gravité, aspects diagnostiques et thérapeutiques ANAES- novembre 1995.
- Guidelines for the diagnosis and the management of asthma.NIH.April 1997.
- British guidelines on asthma management,1995 and position statement.Thorax 1997 ;48(suppl) : S1-S21.

Information du patient

- Télécharger le document d’information des patients de l’ANAES : Mieux vivre avec votre asthme

Pour en savoir plus...

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