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Arrêt Cardio-respiratoire

lundi 16 mai 2005, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Yann-Erick CLAESSENS

AVERTISSEMENT
Les recommandations pour la réanimation de l’ACR ont changé. Cet article n’est plus valide depuis novembre 2005. Il sera bientot actualisé…

- cliquez ici pour accéder aux nouvelles recommandations sur UOL

Messages importants

Reconnaître un arrêt cardio-respiratoire :

- Perte de connaissance complète et brutale « shake and shout »
- Absence de mouvement ventilatoire pendant 10 secondes
- Pas de pouls fémoral (optionnel)
- Mydriase bilatérale (optionnel)

Alerter l’équipe et le 2525 Réanimation cardio-pulmonaire de base immédiate (pronostic neurologique engagé)

Définir le type d’arrêt cardiaque :

- FV ou TV
- Asystolie
- Rythme sans pouls

La précocité de la défibrillation dans la FV et la TV conditionne le pronostic

Penser à évoquer et à traiter une éventuelle cause curable : hypoxémie, hypovolémie, pneumothorax sous tension, tamponnade, hypothermie, hyperkaliémie, acidose, EP massive, IDM massif, intoxication médicamenteuse (tricycliques, inhibiteur calciques, bêtabloquant, digitaliques).

1 - APPEL TELEPHONIQUE 2525 (réanimation médicale / poste d’urgence)

- Réponse par le senior.
- Orienter l’appel vers le SAMU si arrêt cardio-respiratoire extra-hospitalier en dehors du périmètre de Cochin.
- Orienter l’appel vers la Réanimation Médicale (poste 2525) si arrêt intra ou péri-hopsitalier.

2 - TRI IAO

- Niveau 1
- Ne pas prendre les constantes, diriger immédiatement en salle de déchocage
- Alerter immédiatement le senior et l’interne + 2 IDE et 1 AS.
- Prévenir le Réanimateur médical => message téléphonique clair : « Il y a un patient en arrêt cardio-respiratoire aux urgences. Pouvez-vous venir rapidement ».
- Recueil d’information : identité, circonstances de survenue.
- Penser a prévenir l’entourage proche.

3 - BOX DE CONSULTATION

Niveau 1 : Box de déchocage immédiatement.

Réanimation cardio-pulmonaire de base
Chronologiquement :

- 1/ Noter l’heure de l’arrêt cardiaque

- 2/ Libération des voies aériennes supérieures :
  • S’assurer visuellement et manuellement de la liberté des voies aériennes supérieures (ex : ablation des prothèses dentaires).
  • Canule de Guedel en place.


- 3/ Alternance MCE et Ventilation au masque 15/2 et Rythme du MCE 100/min :
  • Ventilation au masque (10-12 insufflations/min)
    • pas de filtre
    • O2 pur 12-15 l/min (FiO2 100 %)
    • Insufflation lente (1,5 - 2 secondes)
    • Expiration complète (3 - 4 secondes)

  • Massage cardiaque externe (interne, IDE, AS)

    • Talon de la main en appui sur la moitié inférieur du sternum, l’autre main posée sur la première.
    • Compressions thoraciques effectuées bras tendus avec le poids du corps afin d’obtenir une dépression de 4 - 5 cm.
    • Temps de Compression active et temps de décompression passive équivalents.
    • Fréquence optimale : 100 compressions/ min.
    • 15 compressions pour 2 insufflations.


- 4/ Se mettre en condition pour un CEE dès que possible
Conditionnement du patient

- Mettre le patient à plat sur le lit sur un plan dur

- Déshabiller le patient

- Malade scopé (au besoin ECG)

- Pose d’une voie d’abord de bon calibre (puis d’une 2ème voie dès que possible)

- Perfusion de Sérum physiologique ( pas de glucosé)

- La survenue d’un ACR en UO doit faire transférer sans délai le patient en USR
Confirmer l’arrêt cardio-respiratoire :

- Glasgow à 3, absence de ventilation, absence de pouls fémoral et/ou carotidien.
Faire alerter la réanimation médicale
Si TV ou FV
Rôle IDE 1 :

- 1/ Desceller chariot d’urgence

- 2/ Défibrillation avec DSA ou défibrillateur manuel
  • Préparation du défibrillateur semi-automatique :

    • Avant l’arrivée du senior puis à son appréciation
    • Allumer l’appareil
    • Insérer les électrodes
    • Appliquer les électrodes sur la poitrine nue du patient, une en position sous-clavière droite, l’autre sous axillaire gauche.
    • Suivre les instructions de l’appareil : ne pas toucher le patient pendant l’analyse du tracé, choquer si l’appareil le propose, s’éloigner du patient si le choc est délivré.

  • Préparation du défibrillateur manuel :

    • Sélectionner la position « O » bouton O/I
    • Sélectionner l’énergie souhaitée (200, 300 ou 360 joules)
    • Mettre en place les électrodes : une en position sous-clavière droite, l’autre sous axillaire gauche
    • Charger (panneau avant ou palette)
    • Isoler les personnels à distance du patient


- 3/Arrêt respiratoire :
  • Ambu relié à l’O2 à 12 l/min (valve vérifiée, sans filtre)
  • Canule de Guedel
  • Préparer le matériel d’intubation :

    • Laryngoscope : petite et grande lame, vérifier la lumière après insertion de la lame (usure de piles).
    • Pince de Magill.
    • Mandrin.
    • Sonde endotrachéale de 7,5 : vérifier le ballonnet par 5 ml d’air.
    • Préparer le cordon de fixation.

  • Préparer le respirateur :

    • Connexion murale (O2, prise électrique).
    • Filtre antibactérien.
    • Alarmes et constantes ventilatoires pré-réglées :
    • FR = 12, VC = 6 ml/kg (500 ml en moyenne), FiO2 = 100%.

  • Préparer le système d’aspiration :

    • Connexion murale avec vide.
    • Sonde d’aspiration trachéale stérile.

Rôle IDE 2 :

- Préparation anticipée des drogues
  • indiquer les dilutions pour chaque drogue


- Préparation de l’adrénaline :
  • 10 mg dans 10 ml de sérum phy (1mg/ml)


- Préparation de la Cordarone en IVD
  • Ampoule de 150 mg = 3 ml -> 2 ampoules dans une seringue de 10 ml. (rincer la tubulure et ne pas mélanger avec d’autre produit).


- Préparation du Bicarbonate :
  • Bicarbonate molaire 84‰ flacon de 250 ml soit 1 ml = 1 mmol (purger la tubulure et ne pas mélanger à d’autre produit).


- Radiographie Pulmonaire.
Prescriptions

- CEE 200 joules
  • Si échec répéter à 300 joules
  • Si échec répéter à 360 joules


- Adrénaline 1mg IVD

- Si échec Voie périphérique :
  • Adrénaline par voie intra-trachéale 1mg/10ml


- 3 situations post CEE :
  • Retour à une circulation spontanée :
    • évaluation des signes vitaux, contrôle de la ventilation et des voies aériennes.
    • Scope, correction des troubles métaboliques (dyskaliémie) et des facteurs déclenchants.


- FV persistante :
  • Intubation orotrachéale par le réanimateur ou le senior après accord du réanimateur si délai > 3min
  • Adrénaline IVD 1mg renouvelable toutes les 3 min
  • 3 CEE à 360 joules toutes les 3 minutes
  • Amiodarone 300mg IVL après 3 séquences de 3 CEE
  • Si succès : cf. retour circulation spontanée
  • + si ACR > 15 min et si acidose préexistante :
    • discuter Bicar 84‰ 0.5-1 meq/kg



- Discuter l’arrêt de la réanimation en cas d’échec après 30 minutes de réanimation bien menée.

- Passage en dissociation électromécanique (cf. ci-dessous).
Si Dissociation électromécanique
Préparation :

- Adrénaline :
  • Cf Supra


- Atropine :
  • solution injectable 1 ampoule
  • 1 ml = 0,5 mg (max une seringue de 4 mg ou 8 ml pour un patient de 100 kg).


- Bicarbonate :
  • Bicarbonate molaire 84‰ flacon de 250 ml soit 1 ml = 1 mmol (purger la tubulure et ne pas mélanger à d’autre produit).
Prescriptions

- Intubation orotrachéale, ventilation mécanique

- Poursuite de la réanimation cardio-respiratoire de base.

- Traiter une cause curable

- Adrénaline IVD 1 mg renouvelable toutes les 3 min.

- Bicarbonate 84‰ 0.5 à 1 mmol/kg si hyperkaliémie préexistante

- Si succès : cf. retour circulation spontanée.

- Si persistance :
  • Discuter Atropine 1 mg IVD / minute si FC < 60/min jusqu’à 0,04mg/kg
  • Discuter Bicarbonate 0.5-1 meq/kg si acidose préexistante ou si ACR > 15 min.


- Si échec discuter l’arrêt de la réanimation après 30 minutes.
Si Asystolie
Préparation :

- Adrénaline :
  • Cf Supra


- Atropine :
  • solution injectable 1 ampoule
  • 1 ml = 0,5 mg (max une seringue de 4 mg ou 8 ml pour un patient de 100 kg).


- Bicarbonate :
  • Bicarbonate molaire 84‰ flacon de 250 ml soit 1 ml = 1 mmol (purger la tubulure et ne pas mélanger à d’autre produit).
Prescriptions

- Adrénaline 1 mg IVD renouvelable toutes les minutes

- Discuter Bicarbonate 0.5-1 meq/kg si acidose préexistante ou si ACR > 15 min.


- Si échec discuter arrêt de la réanimation après 30 minutes.

- Si succès : Adrénaline 1 mg/h IVSE à moduler selon la Pression Artérielle.

- Si survenue d’une TV, FV ->CEE

4 - ORIENTATION DU PATIENT

- USIC ou salle de cathéterisme : Toute FV ou TV sans défaillance respiratoire ou neurologique réduite au déchocage.

- Réanimation : Tous les autres cas.

5 - CRITERES D’ARRÊT DE LA REANIMATION

- L’arrêt de la réanimation est une décision médicale.

- Elle s’envisage après 30 mn de réanimation cardiorespiratoire bien conduite

- Circonstances où il est admis que la réanimation puisse être prolongée : hypothermie, noyade, intoxication médicamenteuse, enfants, anesthésie générale.

6 - BIBLIOGRAPHIE

- Protocole de prise en charge et traitement des urgences. Société Francophone des Urgences médicales. Edition Arnette. Mise à jour 1998.
- Prise en charge de l’arrêt cardiaque. SRLF. Procédures opérationnelles standardisées 1999.
- Lien utile : americanheart.org (rubrique CPR)

Pour en savoir plus...

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