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Accès palustre au SAU

jeudi 7 juillet 2005, par Dr Jean-Christophe ALLO, Dr Thierry Ancelle, Pr Jean DUPOUY-CAMET


MESSAGES IMPORTANTS

- Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale. Même si une chimioprophylaxie adaptée a été bien prise, il est possible de développer un paludisme alors souvent atypique ou d’apparition tardive.
- Le paludisme doit être évoqué devant toute fièvre au retour d’une zone d’endémie même si la prophylaxie a été bien conduite.
- Environ 5 % des accès palustres à P. falciparum sont observés au delà des 2 mois suivant le retour.
- La durée minimale d’incubation du P. falciparum est de 7 j.
- Le moindre signe neurologique à l’exclusion d’une céphalée simple définit l’accès pernicieux et doit conduire à la prescription de Quinine IV.
- Il existe des zones de méfloquinorésistance : zones forestières de la Thaïlande frontalière du Cambodge, du Myanmar (Birmanie) et du Laos.

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

- Réponse par le senior ou l’interne
- Conseiller l’appel au 15 avant la venue au SAU s’il existe un signe neurologique des signes hémorragiques, une dyspnée ou des troubles hémodynamiques pour assurer un transport médicalisé.

2 - TRI IAO

- Niveau 1 : Hypotension, troubles de la conscience, convulsions, dyspnée, signes hémorragiques.
- Niveau 2 : les autres cas.

3 - BOX DE CONSULTATION :

Noter :
- Glasgow,
- pouls,
- TA,
- température,
- FR,
- saturation,
- BU
Glasgow,
recherche de signes de gravité clinique :
- Temp > 40°C
- Signes hémorragiques
- Troubles de la conscience, convulsions
- Collapsus
- Ictère
- Détresse respiratoire
- Avis du réanimateur de garde si gravité clinique
Bilan biologique :
- NFS Plaquettes, iono, urée, créat, TP, BHC, hémocultures, ECBU,
- frottis et goutte épaisse : Du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 et le samedi de 9h à 13h envoyer le tube en parasitologie accompagné d’une feuille rose de prescription d’examens parasitologiques. Le reste du temps envoyer le tube en hématologie. S’il s’agit du samedi après-midi ou du dimanche, le tube et les lames sont relus le lundi en parasitologie. Dans les autres cas les lames seront relus le lendemain.
Recherche de signes de gravité biologiques :
- Insuffisance rénale
- Hypoglycémie
- Acidose métabolique
- Baisse du TP
- Parasitémie > 5 %
- Anémie profonde < 5 g/dl
- Bilirubine > 50 µmol/l
- Hémoglobinurie
- Avis du réanimateur de garde si gravité biologique
GDSSi dyspnée, anomalie radiologique, SaO2 < 95 %
ECGChercher QT long (attention à la quinine ++)
RPOAP lésionnel, pneumonie associée

Frottis

4 - UNITE D’OBSERVATION

USR :

- Patients graves non admis immédiatement après le déchoc en réanimation et patients nécessitant un ttt par Quinine IV (intolérance digestive).
- Quinine IV 8 mg/kg toutes les 8 h dilué dans du G5% ou du G10 %en surveillant l’ECG et la glycémie

UO : tous les autres patients

- Traitement de première intention : Malarone (association atovaquone/proguanil, 250 mg/100 mg) 4 cp en une prise pendant 3 j consécutifs à 24 h d’intervalles. En cas d’hypersensibilité connue à la Malarone le recours au Lariam pourra être proposée selon le protocole habituel soit 25 mg/kg espacé en 3 prises de 8 h (exemple pour une personne de 60 Kg : 3 cp à 250 mg puis 8h plus tard 2 cp à 250 mg puis 8 h plus tard 1 cp a 250 mg). Il est alors utile de surveiller le patient en UO 2 h après la première prise de Lariam afin de guetter les troubles neurologiques ou psychiques possibles après la prise de Lariam et de s’assurer de la bonne tolérance digestive.
- En cas de CI a la Malarone et au Lariam (= prise de B-bloquants, atcd de convulsions ou de troubles psy) il est possible d’utiliser la quinine per os : Quinine Lafran cp à 250 et 500 mg à la dose de 8 mg/kg/j toutes les 8 h pendant 7 j.

- En présence d’une identification formelle d’une autre souche que P. falciparum, un ttt par chloroquine sera proposé : Nivaquine 6 cp (600 mg) en 1 prise puis 3 cp 6h, 24h et 48h plus tard. Une seule exception à l’utilisation de la Nivaquine concerne le cas particulier de souches de P vivax en provenance de Papouasie-Nouvelle Guinée et Irian Jaya Indonésie.

- En cas de grossesse : La Malarone et le Lariam ne sont pas indiqués. En revanche la quinine et la chloroquine peuvent être administrées. En raison du déficit immunitaire propre à la femme enceinte et des risques pour l’enfant, il paraît raisonnable d’hospitaliser les femmes enceintes, même en cas d’accès simple et de traiter par quinine en cas de paludisme à P. falciparum.

5 - AUTRES UNITES D’HOSPITALISATION

Réanimation

- Tout patient ayant des caractères de gravité biologiques ou cliniques et/ou évolution défavorable sous traitement

Médecine interne ou infectieux

- Paludisme sans caractère de gravité clinique ou biologique avec intolérance alimentaire ou facteurs compromettant la bonne observance du ttt ou ayant des facteurs de risque associés (grossesse, personne vivant seule, splénectomie, ..)

6 - SORTIE

Tout palu sans critère de gravité clinique ou biologique sans intolérance alimentaire en l’absence de facteur de risque associé et après 2 h de surveillance en cas d’utilisation du Lariam. Les patients doivent être adresses au bout de quelques jours a la consultation de parasitologie (01 58 41 22 51) ou a défaut à leur médecin traitant.

7 - BIBLIOGRAPHIE

- Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à plasmodium falciparum-12e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Francaise-HIA Bégin, Saint Mandé-14 avril 1999.
- Bruneel F et al. The clinical spectrum of severe imported falciparum malariae in the ICU. AJRCCM
- BEH. Recommandations sanitaires pour les voyageurs juin 2004.
- CDC Guidelines : www.cdc.gov/malaria/pdf/clinicalguidance.pdf
- Malaria. Review. Greenwood BM, Bojang K., Whitty C, Targett G. Lancet 2005 23:1487-1498.

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