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Douleur et épanchement articulaire.
Arthrite d’évolution récente

Objectifs pEdagogiques

ENC

Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

COFER

Savoir diagnostiquer un épanchement articulaire (le différencier de la douleur, de la bursite).

Connaître la démarche diagnostic devant une mono-arthropathie avec épanchement : en particulier connaître les symptômes et signes permettant de distinguer une arthrite (septique ou microcristalline) d’une affection non inflammatoire.

Connaître les méthodes de ponction des principales articulations périphériques.

Savoir interpréter les résultats de la ponction articulaire et connaître l’aspect macroscopique et microscopique d’un liquide synovial (arthrite septique, microcristalline, inflammatoire ou mécanique, hydarthrose d’une hémarthrose).

Connaître les principales étiologies d’arthrite récente en fonction de la localisation et des éventuels signes d’accompagnement.

Diagnostiquer un Epanchement articulaire

Définition

Un épanchement est toujours la traduction d’une souffrance intra-articulaire qui peut être d’origine diverse. Physiologiquement, dans une articulation normale, il existe un faible film liquidien qui, dans la plupart des cas, n’est pas visible, même avec des examens complémentaires sensibles (échographie, imagerie par résonance magnétique).

Diagnostic

Un épanchement « pathologique » peut être identifié par l’examen clinique et les examens complémentaires.

L’examen clinique permet de rechercher un épanchement qui peut être observé dès l’inspection pour les articulations « superficielles » (doigts, poignets, coudes, genoux, pieds). Il peut se palper, en particulier au niveau des genoux par des manœuvres spécifiques (signe du flot, signe du glaçon ou choc rotulien). Il faut signaler qu’un épanchement peut prendre un aspect pseudo-tumoral s’accumulant dans un kyste ou un diverticule de la capsule (exemple : kyste poplité).

Quand un épanchement est détecté, différents éléments sont importants à recueillir :

  • son ancienneté (récent, chronique) ;
  • son importance ;
  • l’existence de signes locaux inflammatoires ;
  • l’existence d’un épaississement de la membrane synoviale (synovite) qui est palpable surtout dans la polyarthrite rhumatoïde (pannus rhumatoïde).

Différents examens complémentaires peuvent se discuter :

  • les radiographies standard et le scanner (sans injection) ne permettent pas d’identifier directement un épanchement ;
  • l’échographie, qui a l’avantage de la simplicité, est un excellent examen pour rechercher un épanchement notamment d’une articulation profonde ;
  • l’ IRM permet aussi de détecter un épanchement et a aussi l’avantage de bien explorer les structures ostéo-articulaires et péri-articulaires ;
  • la ponction à l’aiguille est en pratique le meilleur examen pour confirmer un épanchement et l’analyser.

Dans l’état actuel des choses, l’échographie et/ou l’ IRM ne doit pas être systématique, mais réservé aux situations dans lesquelles ces examens s’intègrent à une stratégie diagnostique réfléchie.

Diagnostic différentiel

Un épanchement articulaire ne doit pas être confondu avec :

  • un hygroma (ou bursite) ou une ténosynovite qui sont la conséquence d’une atteinte des structures péri-articulaires ;
  • de lésions cutanées inflammatoires, en particulier d’un érysipèle ;
  • d’une lésion tumorale ostéo-articulaire (rare).

DEmarche diagnostique devant une monoarthropathie avec un épanchement

Une arthropathie récente justifie une enquête précise comportant en particulier l’identification de la nature inflammatoire ou mécanique.

>> Tableaux 43.I

>> Tableaux 43.II

L’interrogatoire doit permettre d’analyser la douleur articulaire. Trois questions doivent être posées : depuis quand, où et comment.

Depuis quand ?

La douleur peut être récente ou chronique (> 3 mois). Une douleur récente est le plus souvent aiguë, mais il existe des formes à début progressif avec des douleurs initiales très modérées.

Où ?

L’analyse de la topographie de la douleur et du nombre d’articulations touchées est très importante. Il faut noter :

  • le nombre d’articulations : soit mono (1 articulation), soit oligo (2 ou 3 articulations) ou polyarticulaire (> 3 articulations) ;
  • la topographie des atteintes articulaires peut être informative car certaines localisations sont caractéristiques, par exemple l’atteinte des interphalangiennes distales dans l’arthrose ;
  • l’existence de signes rachidiens associés est très importante pouvant évoquer soit une arthrose rachidienne (surtout cervicale et lombaire), soit de rachialgies inflammatoires s’intégrant à une spondylarthropathie.

Comment ?

C’est cette caractéristique qui va permettre d’identifier la nature mécanique ou inflammatoire de la douleur :

  • une douleur inflammatoire apparaît ou s’aggrave en fin de nuit, et s’améliore en cours d’activité. L’enraidissement matinal est > 30 min (parfois de plusieurs heures) ;
  • une douleur mécanique est aggravée par l’activité ou au décours de cette activité. L’amélioration est complète ou partielle au repos et il n’y a pas d’enraidissement matinal durable (< 30 min).

Examen articulaire

Il est fondamental.Son objectif est double :

  • préciser la topographie et le nombre d’atteintes articulaires ;
  • préciser l’existence de signes articulaires locaux :
    • un épanchement articulaire peut se traduire par des signes locaux intenses (rougeur, chaleur) surtout dans les arthrites aiguës (septiques et microcristallines), plus rarement en cas d’hémarthrose. Un épanchement sans signes locaux (rougeur, chaleur) est observé souvent dans les arthropathies mécaniques (arthrose chronique),
    • un épaississement synovial associé à l’épanchement articulaire est très fortement évocateur d’une polyarthrite rhumatoïde,
    • des déformations ostéo-articulaires peuvent se voir dans les rhumatismes destructeurs (comme la PR) ou dans les arthroses évoluées,
    • une limitation des amplitudes articulaires est la conséquence soit de la douleur (la limitation est alors surtout active), soit d’une destruction ostéo-articulaire ou d’une atteinte de la capsule (dans ce cas, la limitation est active et passive),
    • une amyotrophie de proximité traduit de façon objective la souffrance articulaire (exemple : amyotrophie du quadriceps en cas d’arthropathie du genou).

Examen général

Cet examen permet de préciser :

  • s’il existe des signes généraux, en particulier la fièvre qui peut évoquer une origine infectieuse ou plus rarement une origine microcristalline ;
  • s’il existe des signes extra-articulaires qui permettent d’orienter l’enquête étiologique ( tableau 43.III).

Tableau 43.III. Orientation diagnostique face à une ou des arthrites débutantes caractérisées par des signes associés.

Peau

Eruption lupique du visage et des zones photoexposées

Livedo, ulcères du syndrome des antiphospholipides

Sclérodactylie de la sclérodermie

Lésions cutanées de vascularite

Érythème intermittent de la maladie de Still

Érythème noueux de la sarcoïdose, d’une entérocolopathie, d’une arthrite réactionnelle ou d’un Behçet

Nodules rhumatoïdes

Psoriasis cutané du cuir chevelu et des ongles

Pustulose palmoplantaire du SAPHO

Érythème migrant de la maladie de Lyme

Érythème viral (Parvovirus, rubéole)

Sphère ORL

Aphtose buccale du Gougerot-Sjögren et du Behçet

Atteinte des glandes salivaires du Gougerot-Sjögren

Atteinte du parodonte et perte dentaire des sclérodermies et syndrome de Gougerot-Sjögren

Lésion du nez du Wegener et de la polychondrite atrophiante

Lésions des oreilles de la polychondrite et les tophus goutteux

Foyers infectieux (sinus, gorge, dents) des rhumatismes post-streptococcique, post-infectieux et de l’endocardite infectieuse

Yeux

Sécheresse et kératoconjonctivite du syndrome de Gougerot-Sjögren

Sclérite de la polyarthrite rhumatoïde et des vascularites

Conjonctivite du syndrome de Fiessinger Leroy Reiter

Uvéites des spondylarthropathies et entérocolopathies, Behçet et sarcoïdose

Cœur

Valvulopathie des rhumatisme articulaire aigu, endocardite d’Osler, endocardite aseptique lupique (Libman-Sacks) et des spondylarthropathies

Péricardite du lupus, de la polyarthrite rhumatoïde

Atteinte vasculaire

Phlébite du syndrome des antiphospholipides primaire ou associé à un lupus

Syndrome de Raynaud de la sclérodermie ou d’une autre connectivite

Lésion artérielle ou artériolaire d’une vascularite

Poumon – plèvre

Infiltrats parenchymateux des pneumopathies infectieuses, connectivites, vascularites, lymphomes

Lésion parenchymateuse des vascularites (Wegener), tuberculose, sarcoïdose ou cancer

Pleurésie d’un lupus, polyarthrite rhumatoïde, cancer, tuberculose

Adénopathies médiastinales de la sarcoïdose, d’un lymphome, d’une tuberculose ou d’un cancer

Tube digestif

Diarrhée infectieuse d’une arthrite réactionnelle

Troubles digestifs des entérocolopathies inflammatoires (rectocolite ulcéro-hémorragique, maladie de Crohn), maladie de Whipple

Douleurs abdominales de la maladie périodique

Foie

Syndrome ictérique ou autres anomalies hépatiques des hépatites virales (B, C), hépatites auto-immunes

Rate – ganglion

Splénomégalie d’une infection chronique (endocardite) ou d’un lymphome

Adénopathies des infections, lymphomes, lupus, vascularite, sarcoïdose

Rein – appareil uro-génital

Atteinte rénale d’un lupus ou d’une vascularite

Urétrite, balanite des gonococcies, arthrite réactionnelle

Aphtose d’un Behçet, d’un Crohn

Colique néphrétique de la goutte

Système nerveux central et périphérique

Neuropathies périphériques d’un Gougerot-Sjögren ou d’une vascularite, d’une polyarthrite rhumatoïde

Atteintes centrales d’un lupus, vascularite, syndrome des anti-phospholipides, Behçet, syndrome de Gougerot-Sjögren ou d’une maladie de Lyme

MEthodes de ponction des principales articulations pEriphEriques

Toutes les articulations périphériques peuvent être ponctionnées. Il existe quelques règles essentielles :

  • les articulations les plus superficielles sont les plus faciles à ponctionner directement (genoux, chevilles, poignets). Les articulations plus profondes (hanches) nécessitent un écho ou radioguidage ;
  • la ponction justifie de mettre le malade en confiance en lui expliquant les objectifs et le principe du geste ;
  • la procédure exige une préparation cutanée antiseptique avec un nettoyage de la peau par un produit détergent, puis l’application d’un produit antiseptique (éventuellement iodé) sauf en cas d’allergie. La position du malade, le choix du matériel et le choix de la voie de ponction sont fonction de l’expérience et de la localisation de l’épanchement ;
  • la ponction peut être précédée de l’application d’une pommade anesthésique ou d’une anesthésie locale ;
  • la ponction a pour objectif d’analyser le liquide articulaire. De façon systémique, ce liquide justifiera 3 types d’analyses :
    • un examen cytologique (numération et typage des cellules),
    • un examen microbiologique (examen direct, culture) et éventuellement des recherches orientées (mycologiques),
    • la recherche de microcristaux (urates de sodium, pyrophosphates de calcium, hydroxy-apatite),
    • une analyse biochimique (taux de protéines) est parfois utile. En revanche, toute autre analyse sur le liquide articulaire (dosage de l’acide urique, recherche d’auto-anticorps, dosage du complément) ne doit pas être faite en routine car son intérêt n’est pas validé.

Lors d’une ponction pour l’analyse de l’épanchement, il n’est pas recommandé d’effectuer une infiltration cortisonique car, par définition, si le liquide articulaire est analysé, c’est que la nature étiologique de l’épanchement n’est pas connue.

InterprEtation des rEsultats de la ponction articulaire

L’orientation diagnostique s’effectue en fonction de la nature macroscopique de l’épanchement : il s’agit du raisonnement de base du rhumatologue ( figure 43.1).

Fig. 43.1. Orientation diagnostique devant un épanchement articulaire.

Épanchement hémorragique ou hémarthrose

L’hémarthrose traduit toujours une agression aiguë de la synoviale et/ou un trouble de la coagulation. Dans ce cas, le liquide hémorragique est « incoagulable », ce qui permet de le distinguer d’un liquide hémorragique par accident de ponction qui est coagulable.

L’ « agression aiguë » de la synoviale peut être liée à :

  • un traumatisme avec des lésions ligamentaires et/ou ostéo-articulaires (exemple : entorse du LCA du genou – c’est le cas le plus fréquent) ;
  • une inflammation aiguë de la synoviale liée à des microcristaux (surtout une chondrocalcinose) ou plus rarement une infection aiguë ;
  • une lésion tumorale de la membrane synoviale, en particulier une synovite villonodulaire ;
  • un trouble de la coagulation ;
    • l’hémophilie A (plus rarement B) peut être révélée dès la petite enfance (acquisition de la marche) par une hémarthrose,
    • exceptionnellement, d’autres troubles de la coagulation (maladie de Willebrand, thrombopénie, surdosage en AVK) peuvent aussi se compliquer d’hémarthrose.

Épanchement « citrin »

Cet épanchement citrin (ou jaune clair) peut traduire un épanchement mécanique ou un épanchement inflammatoire.

Épanchement mécanique
L’épanchement mécanique est jaune clair, transparent et visqueux (il fait un « fil » en coulant). Ce liquide est pauvre en cellules (théoriquement < 1 000 GB/mm3, mais en pratique, souvent < 500, dont < 50% de polynucléaires et pauvre en protéines (< 40 g/l). Il évoque :

  • une arthrose en poussée avec un épanchement ;
  • une pathologie fibrocartilagineuse (lésion méniscale) ou une lésion chondrale (ostéochondrite) ou une lésion traumatique ;
  • une pathologie osseuse juxta-articulaire (algodystrophie, fissure, ostéonécrose, ou plus rarement une tumeur) responsable d’un épanchement réactionnel ;
  • une arthropathie rare (chondromatose, arthropathie nerveuse).

Épanchement inflammatoire
L’épanchement inflammatoire est initialement clair et citrin. Il est plus fluide et surtout riche en cellules (souvent > 2 000 GB/mm avec > 50% de polynucléaires neutrophiles). Ce liquide est riche en protéines (> 40 g/l). Différentes étiologies sont possibles :

  • une arthrite septique : si le liquide est citrin, c’est que l’infection est débutante car dans les formes constituées, le liquide est puriforme. Ce type d’arthrite bactérienne est généralement caractérisé par un liquide très riche en polynucléaires (> 90%), sauf pour certaines formes chroniques (tuberculose) ou les arthrites virales qui donnent un liquide plus polymorphe, le plus souvent lymphocytaire. Le diagnostic repose sur l’identification du germe par examen direct ou culture. Pour certains germes difficiles à cultiver (Borrelia, Mycobactérie) ou s’il y a eu une antibiothérapie préalable (infection décapitée), il est possible d’utiliser des techniques de culture spécifiques ou des méthodes de biologie moléculaire, comme l’amplification génique ( CRP). Cette technique est utilisable en routine pour la tuberculose. Il n’y a pas de technique de routine pour le diagnostic direct des arthrites virales, mais le diagnostic est clinique et sérologique ;
  • une arthrite microcristalline peut se traduire par un liquide riche en polynucléaires avec parfois des épanchements puriformes dans les formes aiguës de goutte ou de chondrocalcinose. Le diagnostic repose sur l’identification et la caractérisation des cristaux, ainsi que sur les arguments cliniques et d’imagerie ;
  • une affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, etc.) est à l’origine d’un épanchement inflammatoire.

Épanchement puriforme

Un épanchement inflammatoire peut être trouble, voire puriforme (> 10 000 GB/ml). Dans ce cas, il est constitué essentiellement de polynucléaires neutrophiles. Dans ce cas, deux étiologies doivent être évoquées en priorité :

  • une arthrite septique bactérienne dont le diagnostic et la prise en charge constituent une urgence ;
  • une arthrite microcristalline (surtout une goutte, plus rarement une chondrocalcinose).

Principales étiologies des arthrites récentes

Définition

Une arthrite récente est une atteinte articulaire inflammatoire. Une ou plusieurs articulations sont le siège de douleurs inflammatoires (avec souvent un enraidissement matinal) et un épanchement inflammatoire avec des signes locaux plus ou moins importants selon l’étiologie de l’arthrite.

Le diagnostic clinique d’arthrite est difficile pour les articulations profondes (hanche, épaule). Dans ce cas, c’est l’intensité de la douleur et la raideur qui peuvent faire évoquer l’existence d’une arthrite. Cette arthrite doit être considérée comme un signe d’alarme extrêmement important.

L’interrogatoire permet :

  • de préciser les antécédents personnels et familiaux ;
  • de déterminer le contexte clinique (circonstances déclenchantes, prodromes, signes généraux, extra-articulaires).

L’examen clinique doit :

  • définir la topographie de l’arthrite ;
  • déterminer l’existence de signes locaux ;
  • déterminer le caractère fixe ou migrateur ;
  • rechercher des signes associés ( tableau 43.I).

Les examens complémentaires sont systémiques pour certains d’entre eux et orientés pour d’autres.

Orientation étiologique ( tableau 43.IV)

Cette orientation peut être définie par 5 caractères essentiels :

  • le caractère mono (une articulation), oligo (2 à 3 articulations), polyarticulaire ;
  • le caractère récent (< 3 mois) ou chronique (> 3 mois) ;
  • le caractère intermittent (migrateur) ou fixe ;
  • l’existence de signes locaux (rougeur, chaleur) ;
  • l’existence d’antécédents et de contexte clinique particuliers :
    • présence de signes généraux,
    • présence de signes rachidiens et d’enthésopathies,
    • présence de signes extra-articulaires.

Tableau 43.IV. Principales étiologies des arthrites .


Affections rhumatismales inflammatoires

Rhumatisme inflammatoire chronique

Polyarthrite rhumatoïde

Arthrite chronique juvénile

Spondylarthropathies :

– spondylarthrite ankylosante

– rhumatisme psoriasique

– forme associée aux entéropathies (Crohn, rectocolite ulcérohémorragique)

– arthrites réactionnelles

Maladies auto-immunes systémiques

Syndrome de Gougerot-Sjögren

Lupus

Sclérodermie

Myosite

Autres

Vascularites

Maladie de Horton

Maladie de Wegener

Maladie de Behçet

Périartérite noueuse

Purpura rhumatoïde

Autres

Affections inflammatoires

Pseudopolyarthrite rhizomélique

Maladie de Still de l’adulte

Sarcoïdose

Maladie périodique, fièvre méditerranéenne et autres fièvres périodiques

Arthrites à corps étranger

Arthropathies infectieuses et post-infectieuses

Bactérienne

Aiguë (staphylocoque, streptocoque, bacilles gram -, borreliose, etc.)

Chronique (tuberculose, etc.)

Endocardite

Virale

Hépatites A, B, C

Rubéole

Parvovirus B19

VIH

Autres

Mycosique (rare)

Parasitaire (rare)

Post-infectieuse

Rhumatisme post-streptococcique

Arthropathies microcristallines et métaboliques

Microcristalline

Goutte

Chondrocalcinose

rhumatisme à apatite

Métabolique

Hémochromatose

L’importance de ces caractères peut s’illustrer comme indiqué dans les tableaux 43.II et 43.III.

Le caractère mono-oligo-polyarticulaire est important :

  • une arthrite septique bactérienne est presque toujours monoarticulaire ;
  • une polyarthrite rhumatoïde est presque toujours polyarticulaire, même si elle peut débuter de façon mono ou oligo-articulaire ;
  • une goutte est le plus souvent initialement mono, mais peut devenir oligo ou polyarticulaire dans les formes sévères.

La topographie peut être caractéristique :

  • une polyarthrite rhumatoïde touche de façon plus ou moins bilatérale et symétrique les articulations des doigts, des poignets et des orteils, mais en respectant les interphalangiennes distales ;
  • une spondylarthropathie ou un rhumatisme psoriasique se caractérise par une atteinte asymétrique souvent oligo-articulaire pouvant toucher les interphalangiennes distales.

Le caractère aigu d’une arthrite évoque plutôt une arthrite septique ou microcristalline. Néanmoins, certaines arthrites septiques (tuberculose, etc.) peuvent être subaiguës, voire chroniques.

Le caractère fixe ou migrateur peut être un élément d’orientation. Une arthrite éventuellement régressive (en quelques semaines) évoque en premier lieu une arthrite virale. En revanche, une arthrite « fixe » évoque plutôt un rhumatisme inflammatoire débutant (polyarthrite rhumatoïde).

Les antécédents et circonstances déclenchantes sont un point très important. Une arthrite septique débute dans plus de la moitié des cas après un geste intra-articulaire ou une effraction cutanée de proximité.

Les antécédents familiaux peuvent orienter vers différentes formes d’arthrite. À titre d’exemple, dans la goutte, il existe des antécédents familiaux. C’est le cas également dans les spondylarthropathies.

L’existence de signes généraux est importante. Toute arthrite (a fortiori une monoarthrite) fébrile doit être considérée comme une arthrite septique. Une atteinte polyarticulaire fébrile est rare. Elle est exceptionnellement bactérienne, mais elle peut être virale ou traduire l’existence d’une maladie inflammatoire assez sévère (polyarthrite rhumatoïde, connectivite, vascularite, maladie de Still) ou plus rarement une arthropathie microcristalline sévère.

L’existence d’enthésopathies (talalgies) ou de signes rachidiens inflammatoires caractérise une spondylarthropathie.

L’existence de signes extra-articulaires est fondamentale pour le diagnostic étiologique car certains sont très spécifiques. Par exemple, l’existence de signes cutanés peut traduire le fait qu’une polyarthrite est liée à un lupus.

Principes de l’enquête étiologique

Les principes hiérarchisés de l’enquête étiologique d’une arthrite récente justifient 5 étapes :

  • la priorité d’éliminer une arthrite d’origine infectieuse qui est une urgence diagnostique ;
  • le rhumatisme microcristallin doit être éliminé car il existe un traitement spécifique ;
  • une affection rhumatismale inflammatoire sévère doit être recherchée pour deux raisons :
  • une polyarthrite rhumatoïde justifie un diagnostic et une prise en charge rapide pour éviter l’apparition de destructions ostéo-articulaires,
  • une affection inflammatoire systémique justifie un diagnostic étiologique rapide pour éviter l’apparition de complications viscérales ;
  • il faut éliminer de principe un rhumatisme paranéoplasique qui est une situation très rare, mais souvent crainte par le malade et le médecin, surtout quand il existe des signes généraux. Les manifestations rhumatologiques paranéoplasiques ne sont pas forcément une arthrite, mais plus souvent d’autres manifestations (myosite, fasciite, para-ostéoarthropathie) ;
  • il faut évoquer de principe certaines causes rares, même si elles sont du ressort du spécialiste. Une cause peut être particulièrement utile à savoir, c’est l’arthrite à corps étranger (épine végétale, épine d’oursin) car c’est une synovite de résorption parfois intense qui ne disparaît qu’après l’ablation du corps étranger.

Arthrites septiques à germes banals

Définition

L’arthrite septique est urgence thérapeutique.

Toute thérapeutique avant la réalisation de la ponction articulaire est une erreur majeure. Toute suspicion d’arthrite septique impose une prise en charge urgente et hospitalière.

Il s’agit de la prolifération intra-articulaire d’un micro-organisme (ce qui distingue l’arthrite septique de l’arthrite dite réactionnelle). Son incidence annuelle est classiquement évaluée à 5 cas/100 000.

Diagnostic clinique

Arguments cliniques

La monoarthrite septique, se traduit par :

  • une douleur majeure de siège articulaire (fréquemment le genou) d’apparition brutale ;
  • une impotence fonctionnelle totale de l’articulation ;
  • un œdème, une tuméfaction locale et une rougeur très marqués ;
  • une fièvre, parfois élevée avec de possibles signes généraux (asthénie, frissons, etc.) ;
  •  une ou des adénopathies satellites douloureuses dans le(s) territoire(s) de drainage.

N on traitée, l’arthrite septique expose à un risque majeur de diffusion : risque de destruction du cartilage articulaire, mais aussi de septicémie, d’endocardite, d’autres localisations septiques et de décès.


es mouvements actifs et passifs de l’articulation sont extrêmement douloureux et impossibles. Il existe une attitude antalgique de l’articulation en flexion le plus souvent (flessum du genou, du coude ou de la hanche).

 Arguments paracliniques

On note habituellement un syndrome inflammatoire majeure avec hyperleucocytose à PNN.

 Contamination et facteurs favorisants

Contamination

Elle peut se faire par deux voies :

  •  La voie hématogène : traumatisme ou micro-traumatisme, abrasion cutanée, intertrigo, piqûre, morsure ; embole septique (endocardite, abcès profond, infection urinaire, abcès dentaire, etc.), dissémination d’une gonococcie, etc. Le prélèvement d’un site potentiellement « contaminant » est nécessaire lorsqu’il est possible. Le clinicien doit « s’acharner » à trouver la « porte d’entrée ».
  • La voie percutanée avec inoculation directe avec effraction articulaire : ponction articulaire, mise en place d’une prothèse, arthroscopie, etc.

Facteurs favorisants

  • Facteurs locaux : injection articulaire de corticoïdes, articulation siège d’arthose, d’arthrite inflammatoire ou de prothèse, etc.
  •  Facteurs généraux entraînant une immunodépression : alcoolisme, diabète, insuffisance rénale ou hépatique, hémodialyse, toxicomanie intraveineuse, polyarthrite rhumatoïde et rhumatisme inflammatoire, infection par le VIH, thérapeutique immunossupressive, etc.

Isolement

 Ponction articulaire

Elle est indispensable pour confirmer le caractère septique de l’arthrite et préalable à toute thérapeutique. La ponction est faite dans des conditions d’asepsie strictes. Le liquide ponctionné est « inflammatoire », habituellement trouble ou puriforme, avec une hypercellularité supérieure à 2 000/mm3. Il faut alors adresser ce prélèvement en urgence en bactériologie, après avoir également, idéalement, ensemencer le liquide dans deux flacons d’hémocultures (aérobie, anaérobie). En cas d’arthrite traînante, les milieux spécifiques à la recherche de mycobactéries doivent être ensemencés systématiquement.

 Confirmation bactériologique du diagnostic

La mise en évidence du germe est réalisée grâce :

  •  à la ponction articulaire ;
  •  aux hémocultures ;
  •  à la mise en culture lors d’une intervention chirurgicale à visée diagnostique et/ou thérapeutique ;
  •  aux prélèvements des autres sièges éventuels et de toute porte d’entrée (ECBU, écouvillonnage d’une plaie, et lors de suspicion de gonococcémie : vagin, urètre, etc.).

 Agents infectieux

Il s’agit par ordre de fréquence décroissante de :

  • staphylocoques dorés dans 60 à 80 % des cas, mais aussi Staphylococcus épidermidis surtout en cas d’inoculation directe ;
  •  bacilles gram négatifs : dans 20 % des cas (la porte d’entrée étant urinaire ou digestive) ;
  •  streptocoques Β-hémolytiques : 10 %, surtout en cas de porte d’entrée dentaire ou digestive ;
  • autres germes :
    •  le gonocoque ne doit pas être oublié en raison d’une recrudescence des infections sexuellement transmissibles. Au cours de l’arthrite gonoccocique, il s’agit d’une contamination hématogène ; elle s’associe fréquemment à une atteinte des gaines ténosynoviales de la main et des pieds et à une pustulose péri articulaire ;
    •  des germes plus rares peuvent être en cause dans un contexte particulier : Yersinia, Haemophilus, mycobactéries, etc. Chez les patients immunodéprimés et chez les toxicomanes intraveineux, des champignons (candidose, etc.) ou des parasites sont à rechercher systématiquement en demandant les milieux de culture adaptés

 Imagerie

Les examens complémentaires d’imagerie ont peu d’intérêt en cas d’arthrite superficielle et ne doivent en aucun cas retarder la ponction articulaire et les différents prélèvements à visée diagnostique. À l’inverse, en cas d’atteinte d’une articulation profonde (exemple : coxofémorale), ils sont d’une grande aide diagnostique.


 Radiographie standard

Elle a peu d’intérêt, mais elle permet de noter des arguments contre une affection osseuse de voisinage.

 Échographie ostéo-articulaire

Peu coûteuse, non invasive, pouvant être répétée, c’est « le prolongement de la main de l’examinateur ». Elle permet de détecter un épanchement liquidien ou une prolifération synoviale surtout pour les articulations profondes. De plus, l’échographie permet le repérage d’un épanchement accessible à une ponction (ponction sous échographie).

 Pronostic et évolution

Les éléments déterminants du pronostic sont la rapidité de la prise en charge thérapeutique et l’adéquation du traitement antibiotique.

En cas de retard dans la prise en charge, on peut observer des états septiques graves mais aussi des séquelles cartilagineuses majeures (altérations radiologiques qui apparaissent après une à deux semaines, traduisant des destructions articulaires définitives).

À l’inverse, une prise en charge rapide médico-chirurgicale permet la guérison sans séquelle (normalisation clinique et biologique, normalité des radiographies).

Traitement des arthrites septiques

Il s’agit d’une urgence thérapeutique.

Le patient doit être hospitalisé en milieu adapté en fonction des signe de gravité : réanimation, rhumatologie ou orthopédie.

 Traitement médical des arthrites septiques

Une voie veineuse est nécessaire. Une antibiothérapie est administrée après réalisation des prélèvements. Il s’agit d’une bi-antibiothérapie parentérale à large spectre, probabiliste mais adaptée aux germes habituellement observés ainsi qu’au terrain (allergie, fonction rénale, âge, etc.) :

  • soit pénicilline M à forte dose et aminoglycoside (adapté à la fonction rénale pendant 2 à 3 jours) tout particulièrement en cas de septicémie ;
  •  soit pénicilline M et fluoroquinolone ;
  •  soit, en cas de contamination ou d’inoculation directe, une bi-antibiothérapie anti-staphyloccocique active sur les germes résistant à la méticilline (méti-R).

L’antibiothérapie sera secondairement adaptée au germe isolé.

Après obtention de l’apyrexie, amélioration de l’état local, normalisation ou amélioration du syndrome inflammatoire, un relais par voie orale peut être décidé.

L’antibiothérapie (adaptée au germe) sera alors poursuivie, pour une durée totale de 6 à 12 semaines selon les équipes.

Traitement associé des arthrites septiques

  •  L’immobilisation a, au début, un effet antalgique, (immobilisation en gouttière), mais elle ne doit pas être prolongée en raison du risque d’enraidissement articulaire.
  •  La rééducation sera débutée dès l’amélioration des douleurs et des signes locaux.
  •  Les lavages articulaires sont réalisés par certaines équipes.

Traitement chirurgical des arthrites septiques

Si l’infection est prise en charge très précocement, l’antibiothérapie peut suffire à guérir l’arthrite. De même, en cas d’arthrite et de ténosynovite gonococique, l’antibiothérapie est souvent suffisante.

Mais, il est parfois nécessaire de recourir à un acte chirurgical (synovite persistante, etc.). L’avis d’un chirurgien orthopédiste peut donc être nécessaire. L’acte chirurgical comporte, dans un premier temps, un lavage systématique de l’articulation avec parfois synovectomie. Des prélèvements microbiologiques sont alors réalisés.

Cas particulier : infection sur prothèse ou matériel orthopédique : l’ablation du matériel infecté est en général indispensable pour obtenir l’éradication de l’infection.

Points clés

  •  Tout épanchement articulaire doit être ponctionné et analysé. La priorité est d’éliminer une arthrite infectieuse, en particulier septique.
  • L’analyse comporte une analyse cytologique, bactériologique (standard et parfois orientée) et une recherche de microcristaux.
  •  De l’analyse du liquide dépend l’orientation étiologique : liquide mécanique, inflammatoire ou hémorragique.
  •  L’interrogatoire, l’examen clinique complet sont indispensables au diagnostic étiologique d’une mono-, oligo- ou polyarthrite.
  •  Il ne faut jamais traiter par antibiotique ou corticoïde une mono-, oligo- ou polyarthrite sans diagnostic étiologique préalable.
  •  L’arthrite septique est une urgence thérapeutique.
  •  Toute thérapeutique avant la ponction articulaire est une erreur majeure.
  •  Toute suspicion d’arthrite septique impose une prise en charge urgente et hospitalière.
  •  Le traitement repose initialement sur une bi-antibiothérapie probabiliste parentérale, adaptée aux germes habituellement observés au cours des arthrites septiques.
  •  L’avis d’un chirurgien orthopédiste est souvent requis en cas de suspicion d’arthrite septique.

 
 
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Objectifs pédagogiques
  Diagnostiquer un épanchement articulaire
  Démarche diagnostique devant une monoarthropathie avec un épanchement
  Méthodes de ponction des principales articulations périphériques
  Interprétation des résultats de la ponction articulaire
  Principales étiologies des arthrites récentes
  Arthrites septiques à germes banals
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