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Douleur thoracique aiguë

Objectifs pEdagogiques

ENC

Diagnostiquerune douleur thoracique aiguë et chronique.

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

COFER

Savoir qu’une douleur thoracique antérieure aiguë peut être symptomatique d’une pathologie articulaire ou osseuse (atteinte pariétale).

Connaître et savoir identifier les principales pathologies de la paroi thoracique antérieure à l’origine d’une douleur aiguë.

Savoir qu’une douleur thoracique postérieure ou latérale, aiguë, peut être symptomatique d’une pathologie osseuse (côtes) ou rachidienne (racine) ou neurologique (nerf intercostal, radiculaire, médullaire ou méningé).

Connaître et savoir identifier les principales pathologies à l’origine d’une douleur thoracique postérieure ou latérale, aiguë.

Savoir reconnaître à l’aide d’éléments cliniques et paracliniques une dorsalgie symptomatique d’une affection viscérale.

GEnEralitEs

On entend par « douleur thoracique » une douleur pouvant siéger :

  • en avant du thorax (région incluant les articulations sterno-claviculaires, manubrio-sternales, sterno-costales) ;
  • latéralement (région incluant éventuellement les côtes) ;
  • en arrière (région incluant les vertèbres et les articulations costo-vertébrales).

Lorsque cette dernière région est le siège de la douleur, on n’utilise généralement pas le terme de « douleur thoracique postérieure », mais plutôt celui de « dorsalgie » (cf.  chapitre 32).

Pour l’adjectif « aiguë », deux définitions possibles :

  • soit se référer à son mode de début brutal ;
  • soit se référer à la durée des symptômes (généralement inférieure à un mois).

Pour chacune des régions (antérieure, latérale ou postérieure), il peut exister une cause articulaire ou osseuse (atteinte pariétale), tout en sachant que pour ces 3 régions, la crainte sera toujours de méconnaître une cause viscérale profonde à l’origine de cette douleur (essentiellement infarctus du myocarde en avant, pathologie pulmonaire ou pleurale latéralement et, en arrière, pathologie médiastinale, digestive, etc.).

Les caractéristiques de la douleur vont bien entendu orienter le diagnostic, mais deux éléments sont importants pour évoquer une origine pariétale :

  • la topographie précise de la douleur (et non pas diffuse) ;
  • le réveil de la douleur par la pression locale.

Si une cause pariétale est évoquée, on pourra la confirmer et préciser sa nature par des examens complémentaires tels que radiographie standard (notamment pour visualiser une fracture de côte), scintigraphie osseuse et/ou scanner et/ou IRM.

Douleur de la paroi thoracique antErieure

Celle-ci peut être en rapport avec :

  • une arthropathie sterno-claviculaire ou manubrio-sternale ;
  • une ostéopathie sternale ;
  • une arthropathie sterno-costale.

Les principales causes à évoquer sont les suivantes :

  • en cas d’arthropathie sterno-claviculaire, ou manubrio-sternale, il faut toujours craindre une origine septique notamment à Candida albicans chez le toxicomane ;
  • une arthropathie sterno-claviculaire ou manubrio-sternale, mais également sterno-costale, peut témoigner d’un rhumatisme inflammatoire et notamment d’une spondylarthropathie ;
  • une douleur sternale doit faire craindre une pathologie tumorale (et notamment un myélome) avant d’évoquer l’hypothèse d’une ostéite, notamment aseptique telle qu’elle peut se rencontrer au cours du SAPHO, pathologie proche du rhumatisme psoriasique pouvant associer à des degrés divers : synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite ;
  • une douleur qui semble être sterno-costale ou siéger à hauteur des cartilages costaux peut s’observer au cours d’une maladie dont on connaît mal la physiopathologie, appelée Maladie de Tietze. Son pronostic est bénin, mais la topographie de la douleur inquiète souvent les patients qui craignent une pathologie cardiaque sous-jacente.

Douleur thoracique latErale

Celle-ci peut être en rapport avec :

  • une ostéopathie costale ;
  • une névralgie inter-costale.

L’ostéopathie costale la plus fréquente est la fracture dont il faudra toujours craindre la nature pathologique (fracture sur os tumoral ou fracture sur ostéopathie déminéralisante).

La névralgie intercostale se caractérise par des douleurs naissant dans la région dorsale, suivant un trajet en hémi-ceinture et paresthésiantes. À l’inverse de la notion largement répandue, un tel diagnostic doit faire impérativement rechercher une cause qui ne soit pas en rapport avec une pathologie vertébrale commune et notamment une origine infectieuse radiculaire (zona), un sepsis ou une tumeur dans la région costo-vertébrale.

Points clés

  • Une douleur thoracique d’origine pariétale est habituellement localisée et réveillée par la pression locale.
  • Devant une douleur thoracique aiguë, il convient de toujours éliminer une origine viscérale avant d’envisager une origine pariétale.

 
 
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Douleur de la paroi thoracique antérieure
Douleur thoracique latérale
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