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Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie

OBJECTIFS pedagogiques

ENC

Argumenter et hiérarchiser l’apport des principales techniques d’imagerie. En évaluer le bénéfice, le risque et le coût.

COFER

Connaître les lésions radiographiques articulaires, osseuses et rachidiennes caractérisant les lésions malignes, septiques, inflammatoires et dégénératives.

Connaître la sémiologie des données du scanner, de l’ IRM et de la scintigraphie osseuse et citer les contre-indications des examens scannographique, IRM et scintigraphique.

Savoir élaborer une stratégie d’imagerie concernant une maladie de l’appareil locomoteur ; savoir distinguer un examen :

  • Diagnostic : arbre décisionnel, notion de sensibilité et spécificité de l’examen appliqué à la méthodologie statistique ;
  • Diagnostic positif (OUI/NON) ;
  • Diagnostic de maladie active (OUI/NON) ;
  • Diagnostic de sévérité (OUI/NON) ;
  • Diagnostic de maladie potentiellement sévère (OUI/NON) ;
  • De suivi de la maladie.

Connaître les principes, l’intérêt et les limites de l’échographie ostéo-articulaire, musculaire et tendineuse (notamment en ville), la TEPographie ou PET scan , la scintigraphie osseuse.

Citer les RMO en imagerie du rachis.

L’image radiologique procure des données anatomiques, montre des données fonctionnelles avec l’échographie, approche une connaissance tissulaire avec l’ IRM. La connaissance des données cliniques et des antécédents du patient reste fondamentale pour une interprétation optimale des lésions révélées par l’imagerie.

RADIOGRAPHIES STANDARD

En faveur d’une lésion maligne

Osseuse
Une ou plusieurs lésions lytiques à limites floues chez l’adulte orientent vers une pathologie métastatique, ou myélomateuse, en particulier en cas de lacunes multiples à l’emporte-pièce (crâne, diaphyse des os longs) (figure 1.1). Les métastases ou les lymphomes osseux peuvent aussi réaliser un aspect de lésions condensantes à contours flous, localisées ou diffuses.

Lacunes à l’emporte-pièce , crâne face et profil

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Rachidienne
Un aspect de fracture asymétrique, un aspect de vertèbre borgne par lyse pédiculaire sur le cliché de face, une atteinte lytique des plateaux ou des murs antérieurs et postérieurs, des lésions de l’arc postérieur, une topographie dorsale haute sont autant d’éléments suspects en faveur d’une lésion maligne. L’aspect de vertèbre condensée, « ivoire », peut révéler une métastase, un lymphome, mais aussi une maladie de Paget ou une spondylite infectieuse.

En faveur d’une lésion septique

Articulaire périphérique
Les signes osseux sont absents au début ; on observe une tuméfaction des parties molles adjacentes, puis une déminéralisation épiphysaire, un pincement global de l’interligne articulaire, des érosions marginales et centrales mal définies, une ostéolyse des épiphyses, enfin une ankylose fibreuse ou osseuse séquellaire.

Osseuse
Les signes d’ostéomyélite aiguë sont tardifs : ostéolyse métaphysaire ou diaphysaire mal limitée cernée d’une zone de condensation, appositions périostées. Dans l’ostéomyélite subaiguë, on observe une lacune ovalaire avec ostéosclérose périphérique (abcès de Brodie) ; dans l’ostéomyélite chronique prédominent l’ostéocondensation, une trabéculation épaisse et anarchique, des cavités intra-osseuses, des appositions périostées épaisses, circonférentielles, responsables d’un aspect d’hypertrophie osseuse.

Rachidienne
Les signes de spondylodiscite sont en retard sur la clinique : fuseau paravertébral, puis pincement du disque intervertébral, perte de définition des contours des plateaux vertébraux, ostéolyse sous-chondrale et érosion des plateaux vertébraux, enfin ostéocondensation réactionnelle et constitution d’un bloc intervertébral. En cas de germes atypiques (tuberculose, brucellose), l’atteinte peut se limiter au corps vertébral (spondylite) avec des macrogéodes vertébrales en miroir.

En faveur d’une lésion inflammatoire

Articulaire
Les signes de rhumatismes inflammatoires périphériques se traduisent au début par un simple gonflement des parties molles (synovite) puis par une déminéralisation métaphyso-épiphysaire « en bande », des érosions épiphysaires, un pincement irrégulier de l’interligne articulaire et des géodes sous-chondrales (destruction articulaire) (figure 1.2).

Erosions rhumatoïdes des métacarpophalangiennes et carpite érosive

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Osseuse
Dans certains rhumatismes inflammatoires (rhumatisme psoriasique), il existe un processus constructeur se traduisant par des condensations des zones osseuses sous-lésionnelles, des ostéophytes et des réactions périostées souvent importantes (ostéopériostite), plus tardivement par une ankylose osseuse. Les enthèses sont le siège d’une inflammation osseuse (ostéite) apparaissant sous la forme d’une ostéocondensation ou d’une modification de la trame osseuse.

Rachidienne
Les images de spondylite sont constituées par des érosions des angles vertébraux, cernées par une réaction osseuse condensante, rendant le bord vertébral antérieur rectiligne (mise au carré des vertèbres). Secondairement se développe un processus d’ossification sous-ligamentaire à partir des angles vertébraux : c’est le syndesmophyte (plus fin et plus vertical que l’ostéophyte) pouvant conduire à une ossification intersomatique (colonne bambou des spondylarthropathies) (figure 1.3).

Colonne bambou

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En faveur d’une lésion dégénérative

Articulaire
Les signes cardinaux de l’arthrose sont le pincement localisé de l’interligne articulaire, l’ostéocondensation sous-chondrale, les géodes sous-chondrales cerclées et l’ostéophytose (figure 1.4).

Gonarthrose

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Rachidienne
La discarthrose se traduit par un pincement global ou focal du disque intervertébral, une condensation sous-chondrale et une ostéophytose des plateaux vertébraux (figure 1.5) ; l’arthrose zygapophysaire par une condensation des facettes articulaires, un pincement articulaire sur les clichés de 3/4, une ostéophytose à développement endo ou exocanalaire, un remodelage et une horizontalisation des surfaces articulaires, responsable avec la dégénérescence discale d’un spondylolisthésis dégénératif.

Radiographie discopathie arthrosique Face / Profil / avec vide discal

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APPORT DE L ’IMAGERIE COMPLEMENTAIRE  : SEMIOLOGIE ET CONTRE-iNDICATIONS
Scanner

Sur le plan sémiologique, les données scanographiques sont identiques à celles de la radiologie standard (condensation, ostéolyse, géodes) (figure 1.6). Le scanner est contre-indiqué en cas de grossesse. Il peut y avoir des contre-indications liées à l’injection éventuelle de produit de contraste iodé (scanner cervical, arthroscanner).

Scanner coxarthrose polaire supérieur, pincement de l’interligne ; condensation

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Imagerie par résonance magnétique

La plupart des phénomènes pathologiques allongent le temps de relaxation (augmentation de la composante hydrique). Le signal se modifie en se rapprochant du signal du LCR, c’est à dire un hyposignal T1 et un hypersignal T2 (figure 1.7). Il y a des exceptions concernant les anomalies avec hypersignal T1 : composante graisseuse, prise de contraste à l’injection de gadolinium, hématome subaigu, métastase de mélanome, vaisseaux traversant un plan de coupe (phénomène de flux) ; et les anomalies avec hyposignal T2 : calcifications, artéfact métallique, hématome chronique (dépôts d’hémosidérine). Les contre-indications absolues par risque lésionnel sont le pacemaker, l’intervention chirurgicale récente avec certains clips vasculaires neurochirurgicaux, certaines valves cardiaques, les corps étrangers métalliques intra-oculaires. Les contre-indications relatives par risque de mobilisation sont la sonde métallique endocavitaire, le clip vasculaire, le matériel étranger, l’appareil dentaire inamovible, et la prothèse auditive.

Spondylodiscite infectieuse séquence T1 hypo signal des vertèbres S1 et   L5

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Scintigraphie osseuse

Toute anomalie qui entraîne une modification du métabolisme osseux apporte une modification de la fixation radiopharmaceutique. Une augmentation de l’activité ostéoblastique se traduit par une hyperfixation, localisée ou diffuse (fracture, algodystrophie osseuse, maladie de Paget, métastases, arthropathies). Plus rarement, on peut observer une hypofixation en cas de diminution de l’activité ostéoblastique et d’activité ostéoclastique accrue (phase précoce d’ostéonécrose aseptique, séquelles de radiothérapie, métastase lytique pure, myélome). La fixation est évaluée sur les critères dynamiques (temps précoce vasculaire et tardif tissulaire) et morphologiques. Les contre-indications sont la grossesse et l’allaitement.

StRATEGIES D’IMAGERIE

Chaque regroupement de signes d’imagerie évoque le plus souvent plusieurs hypothèses diagnostiques (qui ont un degré de probabilité variable) qu’une autre méthode biologique ou d’imagerie tentera de réduire à une seule proposition diagnostique. Il est rare qu’une image soit caractéristique d’une seule maladie, nécessitant parfois l’aide de plusieurs examens d’imagerie qu’il faut choisir avec pertinence en fonction de l’accessibilité, du coût, des risques ou du caractère invasif. Cette stratégie diagnostique découle d’une démarche adaptative conduisant à l’élaboration d’un arbre décisionnel tenant compte de tout le contexte clinique.

Les variables les plus fréquemment utilisées dans un arbre décisionnel sont la probabilité de la maladie, la connaissance de son évolution naturelle, les caractéristiques et complications des tests, le coût et le bénéfice du ou des traitement(s), la qualité de l’état de santé final ou utilité.

Dans une approche probabiliste large, tout élément participant à l’élaboration diagnostique (symptôme, signe clinique, test ou examen) est doté de caractéristiques qui ont nom sensibilité ( Se), spécificité (Sp), valeur prédictive positive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN). Les définitions de ces différents paramètres sont données au chapitre 11.

La synthèse sémiologique consiste à identifier (diagnostic positif) la ou les lésion(s) élémentaire(s) (raréfaction osseuse, ostéolyse, ostéocondensation, fracture vertébrale, déformation, anomalie articulaire, calcifications-ossifications), puis de trouver des arguments radiographiques en faveur d’une étiologie ou d’un groupe étiologique. Parfois, certains signes radiographiques sont suffisamment caractéristiques pour affirmer le diagnostic (exemple : maladie de Paget). L’activité d’une maladie (notamment inflammatoire, vasculaire) nécessite le recours à l’ IRM. La sévérité d’une maladie peut concerner le secteur articulaire (destruction articulaire source d’impotence) appréciable sur la radiographie standard, le secteur osseux (lésions lytiques fragilisant un segment osseux) appréciable sur la radiographie standard et/ou l’ IRM (extension des lésions), le rachis (complications médullaires) explorable par le scanner ou l’ IRM. Une maladie (exemple : angiome) peut être potentiellement sévère (angiome vertébral agressif) nécessitant le recours à l’ IRM. Le suivi d’une maladie peut être assuré le plus souvent par la radiographie standard (arthroses, arthrites), parfois par le scanner (rachis opéré), l’échographie (épanchement articulaire, affections des parties molles), l’ IRM (pathologie tumorale, rachidienne).
PRINCIPES, INTERET ET LIMITES DE L’ECHOGRAPHIE OSTEO-ARTICULAIRE, DU PET SCAN ET DE LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Échographie ostéo-articulaire, musculaire et tendineuse

Principe
L’échographie utilise des sondes linéaires à haute fréquence permettant l’analyse des tissus superficiels des articulations périphériques : tendons, bourses séreuses, plans capsulosynoviaux, surfaces osseuses juxta-articulaires superficielles, ainsi que l’étude des lésions musculaires, en particulier traumatiques.

Intérêt
L’échographie peut détecter des épanchements articulaires et péri-articulaires, épaississements synoviaux (sensibilité supérieure à l’examen physique), des lésions tendineuses et ligamentaires superficielles ; elle peut guider des gestes de ponction et d’infiltration ; elle a une sensibilité supérieure aux radiographies standard pour la mise en évidence des érosions articulaires des mains et pieds dans la polyarthrite rhumatoïde.

Limites
C’est un examen opérateur-dépendant ; et qui ne peut faire de distinction entre épanchement inflammatoire, septique et mécanique (idem pour l’ IRM).

Tomographie par émission de positons (PET)

Principe
La TEP constitue une modalité d'imagerie fonctionnelle reposant sur l'administration au patient d'un traceur légèrement radioactif dont on étudie le métabolisme dans l'organisme. Le traceur habituellement utilisé est un analogue du glucose marqué par le fluor 18, appelé le FDG. La réalisation d'un examen TEP au FDG permet ainsi de visualiser la consommation cellulaire en glucose, dont on sait qu'elle est en général augmentée au niveau des cellules cancéreuses.

Intérêt
En fonction de la maladie cancéreuse considérée, l'examen TEP au FDG peut contribuer à la prise en charge du patient (diagnostic initial, bilan d'extension, choix du meilleur traitement, évaluation de la réponse au traitement).

Limites
Le patient doit être à jeun depuis au moins 6 heures avant l'examen et ne doit pas absorber de boisson sucrée pendant cette période. Le traitement médicamenteux habituel ne doit pas être modifié, sauf précision du médecin prescripteur ou du service de médecine nucléaire. En cas de diabète connu ou de risque de grossesse, le patient doit le signaler dès la prise de rendez-vous de l'examen. L'examen est déconseillé chez la femme enceinte.
Scintigraphie osseuse

Principe
cf. paragraphe 2.

Intérêt
C’est un examen sensible, fonctionnel et dynamique, intéressant le squelette entier.

Limites
Il manque de spécificité, sauf dans des cas particuliers (Paget, figure 1.8).

Fig. 1.8. Scintigraphie osseuse. Hyperfixations de L3, L5, hémibassin gauche, fémur gauche et tibia droit caractéristiques d’une maladie de Paget (hyperfixation intense et diffuse de l’os, déformation du fémur).

COFER : Scintigraphie osseuse
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RECOMMANDATIONS EN IMAGERIE

Se référer au Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale, 2005 (« Rachis » p. 31-33 ; « Appareil locomoteur » p. 34-39) consultable sur le site www.has-sante.fr

Points clés
  • Pour les pathologies ostéo-articulaires, les radiographies standard restent la clé de tout examen radiographique et sont toujours réalisées en première intention
  • Dans le cadre d‘une stratégie diagnostique, le choix d’une technique d’imagerie s’intègre dans un arbre décisionnel tenant compte de tout le contexte clinique
  • La connaissance des données cliniques et des antécédents du patient reste fondamentale pour une interprétation optimale des lésions révélées par l’imagerie
  • L’échographie, technique non irradiante et peu onéreuse, connaît actuellement un développement considérable parmi les techniques d’imagerie ostéo-articulaires.

 
 
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