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Cas Clinique n°11

Madame G., 57 ans, sans profession, souffre depuis 1 an de gonflement articulaire douloureux des poignets, puis des genoux. Elle signale également des douleurs des avant-pieds, des épaules et du cou. Ces douleurs sont mal calmées par 3 g de paracétamol par jour et 150 mg de diclofénac. La patiente se plaint de ne pas pouvoir tenir fermement des objets lourds et ne pas pouvoir dévisser les bouchons de bouteille ou les pots de confiture.

Dans ses antécédents, on relève une hépatite virale à 27 ans, une pneumopathie à 43 ans, un diabète de type II à 53 ans, traité par régime et sulfamides oraux, une hypertension artérielle depuis 2 ans traitée par un inhibiteur calcique, et plusieurs épisodes d’infection urinaire à E. coli. Elle a eu 3 enfants et 1 fausse couche spontanée. Ménopausée à 52 ans, elle est traitée par une hormonothérapie substitutive. Elle a subi une cholécystectomie pour lithiase à l’âge de 47 ans. Cette patiente mesure 1,62 m pour 60 kg, et fume 10 cigarettes par jour depuis 35 ans. Elle ne boit pas d’alcool.

L’examen clinique montre un gonflement des deux poignets, des deux genoux, des métacarpo-phalangiennes des 2 e, 3 e et 4 e rayons des deux mains. Les interphalangiennes proximales des 2 e et 4 e doigts à gauche, des 2 e et 3 e doigts à droite sont déformées en fuseau. Les doigts sont globalement épaissis. On perçoit un choc rotulien à gauche. Les épaules ne sont pas limitées, le rachis cervical non plus, mais la mobilisation déclenche des douleurs. Il existe un phénomène de Raynaud. La palpation des aires ganglionnaires met en évidence des tuméfactions profondes axillaires bilatérales, mobiles, en chapelet de 3 à 4 ayant 1,5 à 2 cm de diamètre. Les régions sous-maxillaires sont également le siège de tuméfactions indolores de 2 × 2 cm. L’auscultation cardiaque est normale. Il existe quelques râles bronchiques diffus. La TA est de 13/7. Les pouls périphériques sont perçus, y compris les pouls temporaux. La peau est normale, mais on perçoit des nodosités sous-cutanées en regard des 2 olécranes et le long des crêtes cubitales. Le Tinel est positif aux poignets.

Cliquez sur les questions pour lire les réponses

A - Rassemblez les arguments cliniques en faveur du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde de l’adulte.

B - Quels examens complémentaires biologiques simples proposez-vous pour confirmer le diagnostic ?

C - La patiente signale une heure de dérouillage le matin au lever et 2 à 3 réveils nocturnes liés aux douleurs articulaires. Elle a des « fourmis » dans les doigts des deux mains, prédominant sur les trois premiers. Vous décidez, avant de prendre une décision thérapeutique, de compléter vos examens par des explorations non biologiques, lesquelles ?

D - Quels traitements médicamenteux administrez-vous ?

E  - La patiente est surveillée cliniquement tous les mois et sur les examens complémentaires. On voit survenir une leucopénie à 1 500/mm 3 avec 500 polynucléaires neutrophiles. Il n’y a pas de fièvre ni d’infection caractérisée. Les autres lignées sont moins touchées : anémie à 11 g d’hémoglobine pour 100 ml et plaquettes à 102 000/mm 3 . Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

F - La patiente se plaint 6 mois après de « fourmis » dans les 2 jambes et les 2 pieds survenues progressivement depuis 4 mois. Elle dit marcher sur du coton ou de la ouate et perçoit mal le froid des dalles sur lesquelles elle marche. Les achilléens sont abolis, mais pas les rotuliens. Les paresthésies dans les doigts des 2 mains persistent. Quelle est la nature des troubles présentés ? Quelle est la complication de la PR à rechercher qui peut avoir une présentation voisine ? Citez les éléments différentiels.

 
 
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