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Cas Clinique n°09

Madame E., 55 ans, consulte pour des douleurs et un enraidissement des poignets et des mains ayant débuté 6 semaines auparavant. Elle a constaté un gonflement des poignets ainsi que de certains doigts. Elle a dû faire couper son alliance car la tuméfaction de l’interphalangienne de l’annulaire gauche empêchait de la retirer. Les douleurs sont maximales le matin ainsi que l’enraidissement qui touche également un genou et les chevilles.

Il n’y a pas de signes généraux. L’interrogatoire vous apprend que l’an passé, la patiente a déjà eu deux épisodes régressifs de douleurs des doigts, ayant chacun duré 2 à 3 semaines et disparu sous la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien. Le seul autre antécédent personnel est une tuberculose pulmonaire à l’âge de 20 ans, traitée 9 mois par trithérapie.

La patiente a eu 3 enfants et est ménopausée depuis 4 ans. Elle reçoit un traitement hormonal substitutif œstroprogestatif.

Sa sœur aînée est atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde destructrice et la patiente est très inquiète d’être atteinte de la même maladie.

À l’examen clinique, outre les gonflements des poignets, des MCP II, III et IV des deux mains, des IPP II, IV à gauche, il existe un choc rotulien à gauche et la pression transversale des métatarsiens déclenche une grimace de douleur des deux côtés. La peau est normale.

Vous palpez deux tuméfactions sous-cutanées le long de la crête cubitale du côté droit et des adénopathies axillaires. L’auscultation pleuropulmonaire et cardiaque est normale.

Cliquez sur les questions pour lire les réponses

A - Rassemblez les arguments cliniques en faveur du diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante.

B - Quel(s) examen(s) complémentaire(s) vous orienteront vers le diagnostic de PR ?

C - Un traitement par le méthotrexate est décidé. Rédigez l’ordonnance en précisant le rythme d’administration, le mode d’administration, les traitements associés, les examens de surveillance et leur rythme (mais pas la posologie).

D - La patiente est revue régulièrement. L’évolution est marquée par deux types de manifestations cliniques : Mme E. se plaint de douleurs de l’œil droit, progressivement croissantes depuis 3 semaines. Ces douleurs sont désormais insomniantes et s’accompagnent de larmoiement et de photophobie.
L’examen ophtalmologique est le suivant :
– acuité visuelle sans correction : 5/10 P4 aux 2 yeux ;
– lampe à fente : OD très légèrement rouge avec cercle périkératique discret, la cornée est claire et prend la fluoresceïne de manière ponctuée, la chambre antérieure est calme et profonde, le cristallin est clair, le tonus oculaire est de 19 mm. OG sans anomalie ;
– fond d’œil : RAS.
Quelle est la cause de cette atteinte oculaire dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde ?

E - Comment en faire la preuve ?

F - Quel est le traitement symptomatique ?

G - La seconde manifestation survient après deux années d’évolution alors que la maladie articulaire paraît bien contrôlée par la thérapeutique. La patiente se plaint depuis 48 heures d’un déficit du membre inférieur droit apparu en quelques heures, la gênant à la marche. L’examen neurologique montre un trouble de l’extension du pied , avec une hypoesthésie du dos du pied, associée au membre supérieur droit à une hypoesthésie des 3 derniers doigts de la main avec déficit de l’adduction du pouce. Quel est votre diagnostic? Quel bilan faut-il effectuer ?

 
 
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