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Cas Clinique n°07

Une femme de 41 ans vous consulte en raison de douleurs articulaires et d’une asthénie persistante depuis 4 mois, associée à une dyspnée d’effort perturbant ses activités sportives. Dans les antécédents personnels, vous retenez 3 grossesses dont 2 fausses couches spontanées, un tabagisme évalué à 25 paquets-année, et dans la famille une fracture du col du fémur chez sa mère et un psoriasis cutané chez son père. Elle a été opérée il y a 1 an d’un fibromyome utérin avec hystérectomie totale et annexectomie bilatérale. Depuis 2 mois, elle a des arthralgies touchant les poignets et les articulations métacarpo-phalangiennes des 2 e et 3 e rayons droits et gauches avec parfois gonflement. Ces douleurs la réveillent fréquemment et s’accompagnent d’une sensation d’ankylose matinale qui s’estompe après 45 minutes. Un interrogatoire minutieux vous révèle l’existence d’une « allergie » au soleil depuis quelques années et d’épisodes de « doigts morts » en période hivernale. Elle a pour seul traitement de l’ibuprofène qui la soulage partiellement ( EVA = 52/100).

À l’examen physique, vous notez une synovite des poignets et de la 3 e métacarpo-phalangienne droite, un érythème des joues, un livedo des membres inférieurs, un poids à 46 kg et une taille de 156 centimètres. Le test de Schirmer est normal. La bandelette urinaire est négative. Vous prescrivez une numération formule sanguine et plaquettaire ainsi qu’un dosage des paramètres de l’inflammation dont voici les résultats : hémoglobine : 5,8 mmol/l (N : 7,5-10) ; volume globulaire moyen : 90 fl (N : 85-95) ; concentration moyenne en hémoglobine : 21,3 mmol/l (N : 21-22) ; leucocytes : 3,3 g/l (N : 4-10) (PN : 1,45 g/l [N : 1,7-7,5]; lymphocytes : 0,82 g/l [1,5-4]) ; plaquettes : 190 g/l (150-450) ; VS : 34 mm/1 re heure ; CRP : 8 mg/l (N < 10).

Cliquez sur les questions pour lire les réponses

A - Quels examens biologiques complémentaires prescrivez-vous pour préciser la nature de cette anémie ?

B - Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous face à ce tableau clinique ? Précisez celle qui vous paraît la plus probable et argumentez.

C - Quels examens complémentaires vont vous permettre de poser le diagnostic que vous avez considéré comme le plus probable ?

D - Vous adressez votre patiente à un médecin spécialiste pour avis diagnostique et thérapeutique. Celui-ci confirme le diagnostic suspecté. Il préconise l’introduction d’une corticothérapie à une dose de 15 mg/j d’équivalent prednisone et d’un traitement par hydroxychloroquine 200 (Plaquenil) à raison d’1,5 cp par jour. Quelle est la principale complication de l’hydroxychloroquine prescrite au long cours ? Préciser les modalités de surveillance en mentionnant la nature des examens.

E - L’évolution clinique et biologique est favorable avec le traitement associant prednisone et hydroxychloroquine. Cinq ans plus tard, au décours d’une chute de sa hauteur par maladresse, elle ressent une violente douleur du poignet droit avec impotence fonctionnelle. Elle est admise au service des Urgences où sont réalisées des radiographies standard. Le compte-rendu du radiologue est le suivant : « Fracture de l’extrémité inférieure du radius avec bascule postérieure et horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne. » Quelle conduite à tenir doit-elle être mise en place dans l’immédiat par le médecin urgentiste face à ce tableau clinique et à la lecture des radiographies ? Justifiez.

F - Vous êtes amenée à revoir la patiente à distance de l’épisode fracturaire. Elle reçoit 2 cps/j d’hydroxychloroquine et 5 mg/j de prednisone. Vous lui expliquez que cette fracture a probablement été favorisée par une fragilité osseuse sous jacente. Indiquez les facteurs de risque d’ostéoporose chez cette patiente.

G - Quel examen va permettre d’affirmer l’existence d’une ostéoporose? Sur quels sites de l’organisme proposez-vous cet examen ?

H - Les résultats de cet examen confirment votre diagnostic. En tenant compte du contexte clinique, énoncez les principes de prise en charge thérapeutique de cette maladie.

 
 
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