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Cas Clinique n°02

Monsieur B., 44 ans, professeur de mathématiques, sans antécédent, vient vous consulter pour une lombalgie irradiant dans le membre inférieur gauche.

La douleur lombaire est apparue il y a deux jours après un effort de soulèvement. Il s’agit d’une douleur lombaire basse, relativement supportable, irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche, et à la plante du pied. La douleur est aggravée par les efforts, soulagée par le repos, impulsive à la toux.

L’examen clinique montre un signe de Lasègue à gauche à 55°, une colonne lombaire enraidie et douloureuse à la palpation. Il n’y a pas d’anomalie à l’examen neurologique, pas de fièvre, pas d’altération de l’état général.

Cliquez sur les questions pour lire les réponses

A - Quel diagnostic proposez-vous ? Prescrivez-vous un bilan complémentaire ? Si oui, lequel (justifiez) ?

- Quel traitement proposez-vous ?

C - Quelques jours plus tard, le patient revient consulter. Les douleurs vont un peu mieux, sans plus. Par ailleurs, sont apparues des épigastralgies, et il a noté depuis 48 heures des selles noires. Que suspectez-vous et que faites-vous ?

D - Le problème digestif finit par se résoudre. En revanche, la douleur lombaire et du membre inférieur gauche persiste. Le patient est revu 9 semaines après la première consultation. Il est toujours gêné. La douleur ne s’est pas modifiée vers l’amélioration ou l’aggravation. Ses caractéristiques sont inchangées. L’examen clinique est comparable au premier. Il a bénéficié entre temps de clichés radiologiques. Décrivez la (les) anomalie(s).

Insérer figure « pratique2 » anciennement photo 53 page 595 de l’ancienne édition

E - Un scanner lombaire est-il justifié ? Argumentez.

F - Le scanner a été réalisé (avec ou sans votre assentiment). Existe-il une ou des anomalie(s), sur la coupe réalisée sur le disque L5-S1, et si oui la(les)quelle(s) ? Commentez en fonction du tableau clinique.

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G - Après 3 mois d’évolution sans amélioration malgré un traitement médical bien conduit, le patient bénéficie d’une discectomie L5-S1 chirurgicale. Il est dans un premier temps amélioré, avec notamment régression de la radiculalgie. Cependant, deux semaines après la chirurgie, il présente une réaggravation de ses lombalgies. Ces dernières sont permanentes, insomniantes, non irradiées. Il existe une fièvre à 38-38,5 °C. La vitesse de sédimentation est de 45 mm à la première heure, et la protéine C-réactive à 120 mg/l. Une IRM est réalisée. Décrivez la (les) anomalie(s) éventuelle(s).

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- Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre conduite à tenir paraclinique et thérapeutique ?

 
 
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