83 - Savoir orienter le diagnostic devant une tuméfaction cervicale antérieure ou latérale et connaître la place de l'échographie pour aider au diagnostic.

L'analyse est guidée par quatre critères :
  • caractère inflammatoire ou non : tuméfaction chaude, tuméfaction inflammatoire subaiguë et tumeur froide
  • l'âge : enfant, adulte jeune, adulte
  • le siège
  • la consistance
 
Les tuméfactions cervicales médianes

a) La région sous-mentonnière

  • Ce sont essentiellement des adénopathies :
    • aiguës, d'origine buccodentaire
    • chroniques :
      • surtout métastases d'un cancer du plancher de la bouche, de la langue et des lèvres
      • mais aussi : tuberculose, toxoplasmose, sarcoïdose, maladie des griffes du chat, pathologie lymphatique maligne.
    • Plus rarement
      • un kyste dermoïde du plancher buccal ; le toucher bi digital (intra et extra buccal) permet le diagnostic. Il s'agit d'une tumeur embryonnaire de l'enfant ou de l'adolescent, indolore, le plus souvent rénitente ou fluctuante.
      • une cellulite chronique d'origine dentaire : c'est une tuméfaction dure, sensible, qui infiltre la peau et fait corps avec la mandibule. Elle se rencontre chez un sujet présentant un mauvais état dentaire.
b) La région hyoïdienne
    • Il s'agit presque toujours d'un kyste du tractus thyréoglosse, tumeur lisse, plus ou moins volumineuse, adhérant à l'os hyoïde avec lequel elle s'élève à la déglutition.
    • Exceptionnellement, une thyroïde ectopique pourra être mise en évidence par une échographie cervicale, ou éventuellement par une scintigraphie thyroïdienne
c) La région laryngée
    • Un ganglion pré laryngé de Poirier, le plus souvent inflammatoire, rarement carcinomateux
    • Un cancer laryngé extériorisé
    • Une tumeur bénigne (chondrome)
    • Une laryngocèle externe est rare
d) La région thyroïdienne.

La tuméfaction traduit une pathologie du corps thyroïde
  • Thyroïdite
  • Goitres et adénomes
  • Cancer thyroïdien
Plus rarement un kyste branchial de la 4ème fente branchiale

e) La région sus-sternale. Les tuméfactions y sont plus rarement notées, en rapport avec :

  • Une pathologie thyroïdienne : goitre plongeant, cancer extensif du corps thyroïde.
  • Une adénopathie pré-trachéale, souvent maligne.
  • Un kyste dermoïde.
  • Quelquefois une pathologie des gros vaisseaux artériels du médiastin supérieur, une pathologie thymique ou parathyroïdienne.
 
Une tuméfaction cervicale médiane juxta-hyoidienne est très probablement un kyste du tractus thyréoglosse.

Il faut cependant être très prudent en l'absence d'antécédent inflammatoire
et évoquer une thyroïde ectopique dont l'exérèse entraineraît une hypothyroïdie.

 
Les tuméfactions cervicales latérales
 

1) Les tuméfactions cervicales latérales
Il faut noter d'emblée la grande fréquence des adénopathies (80 %).

a) Les tuméfactions inflammatoires aigües
Il s'agit presque toujours d'adénopathies : adénite ou adénophlegmon, exceptionnellement d'un kyste congénital surinfecté.
    • la douleur est le signe de début puis la tuméfaction apparaît le plus souvent unique et sous-angulo-maxillaire ; elle est d'abord ferme puis fluctuante puis elle est rouge. La fistulisation peut survenir, mais assez rarement.
    • la porte d'entrée est dentaire, oropharyngée (amygdale surtout), rhinopharyngée (chez l'enfant), cutanée (rarement). 
b) Les tuméfactions inflammatoires subaigües
Elles posent déjà des problèmes diagnostiques plus difficiles ; il s'agit surtout d'adénopathies inflammatoires : ganglions un peu douloureux, avec péri-adénite et tendance à des poussées itératives.
    • Adénopathie séquellaire d'une inflammation de voisinage souvent traitée par des antibiotiques. Il faudra rechercher les circonstances d'installation brusque au cours d'un épisode inflammatoire, la porte d'entrée : gingivale, buccale ou dentaire, oropharyngée, une lésion du cuir chevelu.
      Il faudra toutefois se méfier d'une association à une tuberculose chez un adulte.
    • Adénopathie tuberculeuse

      Cliniquement, elle revêt parfois chez l'adulte l'aspect d'une masse volumineuse, polylobée d'aspect "pseudo néoplasique".

      Le plus souvent, il s'agit de polyadénopathies cervicales unilatérales, de consistance inégale, volontiers sous- mandibulaires ou spinales. Elles peuvent prendre un aspect fluctuant, pré fistulaire, alors hautement évocateur.
    • Les suppurations ganglionnaires cervicales à mycobactéries atypiques peuvent donner des tableaux très voisins de la tuberculose ganglionnaire. Mais elles frappent surtout des enfants très jeunes (1 à 2 ans). Les lésions peuvent provoquer plusieurs fistules.
    • La lympho-granulomatose bénigne d'inoculation ou maladie des griffes du chat.
      Elle se caractérise par une adénopathie d'allure traînante, volumineuse, quelquefois suppurée.
    • La toxoplasmose
      Sur le plan clinique, c'est une polyadénopathie superficielle à prédominance postérieure (occipitale et spinale), indolore, de petite taille.
    • La sarcoïdose
      La maladie est exceptionnellement révélée par une adénopathie cervicale isolée ; il existe en règle d'autres localisations cutanées, pulmonaires, médiastinales, hépatospléniques, qu'il faudra rechercher.
    • La lymphadénopathie du VIH est un des symptômes essentiels de début de cette infection, dont le diagnostic doit être évoqué devant toute adénopathie cervicale notamment chez un sujet à risque.
    • La syphilis
    • Enfin citons d'autres étiologies beaucoup plus rares : tularémie, rubéole, brucellose.
 

c) Les tuméfactions non inflammatoires
Elles représentent en fait le véritable problème de ces tumeurs latérales. Elles sont redoutables par leur nature néoplasique fréquente. La topographie permet de distinguer :

  • La région jugulo-carotidienne
    • Il s'agit le plus souvent d'adénopathies. L'âge est un bon élément d'orientation ainsi que le terrain
      • Chez l'adulte d'âge moyen (40-50 ans), éthylo-tabagique : il faut surtout évoquer une adénopathie métastatique d'un carcinome des VAD
        • Elle peut être révélatrice d'un carcinome pharyngolaryngé ou de la cavité buccale que l'examen mettra en évidence. Un carcinome du cavum peut en être l'origine chez un adolescent ou un adulte jeune.
          La découverte de la tumeur primitive permettra sa biopsie. Un bilan d'extension complète le diagnostic.
        • Il peut s'agir d'une adénopathie cervicale en apparence primitive où les examens ORL et endoscopiques sont strictement normaux.
      • Adulte plus jeune, en bon état général : il faut penser à une hémopathie maligne sans toutefois négliger un carcinome du cavum
        • Maladie de Hodgkin
          Le début ganglionnaire cervical isolé est fréquent et le diagnostic sera alors souvent difficile : adénopathie unique, sus-claviculaire, indolore. Mais il peut s'agir d'emblée de polyadénopathies cervicales, unilatérales, parfois bilatérales mais asymétriques. L'examen ORL est négatif et la présence éventuelle d'autres atteintes ganglionnaires (médiastinales), de signes généraux, d'une splénomégalie plaident en faveur d'un Hodgkin.
          .
        • Lymphome malin non hodgkinien
          Son siège d'élection est le cou. Il réalise un aspect de masse ganglionnaire de croissance rapide.
      • Sujet âgé : leucémie lymphoïde chronique
        Elle débute fréquemment au cou et réalise une macro polyadénopathie régulière et symétrique.
    • Les tumeurs congénitales latéro cervicales
        • Le kyste amygdaloïde (ou lympho-épithélial ou kyste du sinus cervical). C'est une tuméfaction superficielle située au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; elle est rénitente. Sa nature kystique est confortée par l'échographie ou la TDM.
        • Le lymphangiome kystique
          Il existe dès la naissance ou se manifeste dans les premiers mois sous la forme d'une tuméfaction molle, bosselée, à limites mal définies, variable en volume, parfois bleutée. La masse peut être polylobée  et associée à des localisations pharyngolaryngées ou de la cavité buccale
    • Les tumeurs battantes vasculaires (ce caractère sémiologique les met à part)
        • Anévrysme carotidien : tumeur battante, expansive et soufflante
        • Fistule jugulo-carotidienne : « thrill palpatoire ».
        • Tumeur du glomus carotidien (paragangliome)
    • Les tumeurs nerveuses : neurinome du X
  • La région sous-mandibulaire
      • Adénopathie métastatique d'un carcinome de la langue, du plancher de la bouche, de la gencive ou de la lèvre.
      • Sous-maxillite chronique d'origine lithiasique avec coliques salivaires, pus dans le canal de Wharton.
      • Tumeurs développées dans la glande sous-mandibulaire.
  • La région sus-claviaire
      • Adénopathie sus-claviculaire : il faut penser à une métastase d'un cancer oesophagien, pulmonaire ou digestif (si adénopathie gauche : ganglion de Troisier).
      • Schwannome du plexus brachial rarement.
      • Cancer de l'apex pulmonaire avec syndrome de Pancost Tobias.
  • Les régions spinales et trapézienne
      • Schwannome du XI ou du plexus cervical superficiel diagnostiqué lors de l'examen IRM avec injection de gadolinium.
      • Métastases ganglionnaires des carcinomes du cavum ou de l'oropharynx
 
  • La région parotidienne fait l'objet d'un chapitre particulier : en cliquant ici
  • L'actinomycose cervico-faciale
    Cette affection se traduit cliniquement par une cellulite (infection des tissus cellulo-adipeux sous-cutanés) des régions sous mandibulaire, sous-digastrique ou temporo massétérine d'évolution lente et progressive, avec fistulisation en l'absence de traitement.
    Le diagnostic d'actinomycose doit être évoqué devant une infiltration ligneuse, avec une peau habituellement rouge ou violacée et mamelonnée. On ne peut individualiser aucune formation ganglionnaire.
  • Toutes les régions cervicales enfin peuvent être le siège de lipomes, d'angiomes...
 
Le diagnostic d'une tuméfaction cervicale latérale repose sur un certain nombre d'examens simples et systématiques qui forment le bilan de base et dans lequel l'examen ORL et cervico-facial est primordial.
Ce bilan de base permettra dans un certain nombre de cas de faire ou d'approcher le diagnostic.
Dans les cas difficiles, la cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané restera la solution de choix pour faire le diagnostic.
Les adénopathies sont les tuméfactions cervicales latérales les plus fréquentes.