56 - Connaître les germes habituels impliqués dans la sinusite aigüe pour prescrire une antibiothérapie probabiliste

Le diagnostic clinique des sinusites aigües associent 2 des 3 critères majeurs :

  • Des douleurs sinusiennes : persistantes ou augmentant malgré un traitement symptomatique supérieur à 48 heures.
  • Un type de douleur : unilatérale et/ou augmentés tête déclive ou à la pression et/ou pulsatile et/ou acmé en fin de journée ou la nuit
  • Une rhinorrhée : augmentation du volume et de la purulence
  • Ces critères sont d'autant plus évocateurs qu'ils sont unilatéraux

S'y associe des critères mineurs : suspicion diagnostique renforcée si on retrouve une association aux critères majeurs

  • Fièvre supérieure à 3 jours
  • Obstruction nasale, éternuements, gène pharyngée, toux (si persistance au-delà des quelques jours d'évolution de la pharyngite

Quand prescrire une antibiothérapie ?

  • Si diagnostic sur critères majeurs et +/- mineurs : OUI
  • Si échec de traitement symptomatique ou si existence de complications : OUI
  • Si signes diffus, bilatéraux, modérés en contexte épidémique : NON, mais à réévaluer si évolution défavorable sous traitement symptomatique
    • Si sinusite maxillaire unilatérale avec infection dentaire de l'arc dentaire supérieur : OUI
    • Si sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale : OUI, impérativement

L'épidémiologie est dominée par 

  • Streptococcus pneumoniae (S.p)
  • Haemophilus influenzae (H.i)
  • faible place des anaérobies qui semble étroitement liée à un foyer dentaire associé

Antibiothérapie probabiliste : 7 à 10 jours

  • Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin-Ciblor)
  • C2G : Céfuroxime-axétil ( Zinnat-cepazine)
  • C3G : Cefpodoxime –proxétil (Orelox)
  • C3G : Céfotiam-hexetil (Taketiam-Texodil)
  • Pristinamycine (Pyostacine) notamment en cas d'allergie aux ß-lactamines.
  • fluoroquinolones actives  sur le pneumocoque : elles sont réservées aux sinusites frontales, sphénoïdales et ethmoïdales : levofloxacine (Tavanic), moxifloxacine
  • Ne sont pas recommandés
    • Céfixime (Oroken) : inactif sur les pneumocoques de sensibilité diminué à la pénicilline
    • Les macrolides ( ex: Zeclar) et céphalosporines de première génération : leur activité est modeste sur H.i et fréquence des souches de pneumocoques résistants
  • Associations au  traitement antibiotique
    • Corticothérapie : en cure courte, avec une antibiothérapie efficace, dans les sinusites aiguës hyperalgiques
    • A.I.N.S : utilité non démontrée
    • Vasoconstricteurs pour décongestionner les ostiums
    • Antalgiques
  • Ponction évacuatrice en cas de sinusite bloquée (douleur extrême de l'empyème)

Chez l'enfant

  • Les sinusites aiguës sont exceptionnelles et frappent parfois l'ethmoïde (ethmoïdite aigue) nécessitant hospitalisation, TDM et antibiothérapie IV active sur l'Haemophilus influenzae et le Staphylocoque, en raison des risques de thrombophlébites et d'abcès : cefotaxime (ClaforanÒ) et fosfomycine.
  • On différencie deux types de sinusite :
    • aiguë  fébrile et algique avec une symptomatologie similaire à celle de l'adulte , souvent chez le grand enfant et justifiant d'une antibiothérapie
    • subaiguë : chez le petit enfant le plus souvent qui de manifeste par une rhinorrhée et une toux persistant au delà de 10 jrs dans un contexte peu fébrile pour laquelle une antibiothérapie n'est pas systématique sauf si il existe un contexte particulier (asthme, cardiopathie, drépanocytose)