55-Savoir distinguer et reconnaître rhinite chronique et sinusite chronique, allergique ou non allergique

RHINITES CHRONIQUES

q       Il existe plusieurs type de rhinites chroniques inflammatoires, qui ont en commun une évolution paroxystique. Elles représentent la cause la plus fréquente. Elles sont souvent hâtivement assimilées à une rhinite allergique. Les rhinites vasomotrices non allergiques sont liées à un déséquilibre du système nerveux neurovégétatif avec hyperréactivité sympathique ou parasympathique. Le stress, les conditions climatiques, l'atmosphère du milieu professionnel peuvent être les facteurs déclenchants.

q       Elles associent des signes fonctionnels :

¨        Ecoulement séreux clair associé à :

¨        Obstruction nasale

¨        Eternuements en salve.

q       Les signes physiques :

¨        La rhinoscopie antérieure et postérieure permet de découvrir une pituitaire parfois violacée, délavée, suintante, oedémateuse ou inflammatoire, assez évocatrice. Cet aspect n'est aucunement caractéristique d'une origine allergique.

¨        Une radiographie des sinus, inutile à ce stade, mettrait en évidence un épaississement en cadre de la muqueuse des sinus maxillaires (rhinosinusite inflammatoire, non suppurée).

q       La rhinite chronique inflammatoire réalise un syndrome qui ne permet pas à lui seul de préjuger de l'étiologie. C'est l'interrogatoire qui cherche à préciser les caractères déclenchants et cerne le profil évolutif de ce syndrome qui aidera à faire le diagnostic étiologique.

¨     Les rhinites par hyperactivité non allergique

§          la rhinite hypertrophique :groupe disparate ayant en commun une hypertrophie permanente de la muqueuse nasale. Tabac, alcool, utilisation prolongée de vasoconstricteurs locaux, atmosphère polluée peuvent la favoriser.

§          La rhinite non allergique à éosonophile (NARES) : caractérisée par une augmentation locale des éosinophiles, répondant bien à la corticothérapie locale

§          Autres : rhinite hormonale, professionnelle, sénile, rhino-sinusite oedémateuse

¨     les rhinites chroniques allergiques

§          La rhinite apériodique ou per-annuelle est de diagnostic étiologique très difficile car elle peut être d'origine allergique ou non.

-          Les symptômes sont présents toute l'année mais moins caractéristiques et peuvent être réduits à une obstruction nasale ou à un catarrhe au long court

-          L'origine allergique est suspectée devant les antécédents personnels ou familiaux d'allergie (terrain atopique, un interrogatoire "policier" sur l'habitat et la profession, les loisirs, permettant de suspecter un allergène : acariens, animaux domestiques, moisissures...).

-          La recherche de l'allergie tient compte des antécédents personnels ou familiaux, des circonstances d'apparition, des symptômes associés (asthme).

-          Le diagnostic d'allergie est étayé par des tests cutanés utilisant les allergènes suspectés  :  intradermoréaction, cutiréaction, Prick-test, dosage des I.g.E. spécifiques, test de provocation nasale.

-          En pratique, on demande un test de dépistage  (phadiatop) dirigé contre une batterie de pneumallergènes  courants.

-          Des mesures d'éviction de l'allergène doivent être réalisées chaque fois que cela est possible (désinfection de la pièce : produit destructeur d'acarien, aspirateur, absence de tissu mural, de tentures, de moquettes, éviction de l'animal domestique). C'est dans ce cas que la désensibilisation trouve tout son intérêt. En cas d'impossibilité, le traitement est instauré par antihistaminiques, associés éventuellement à une corticothérapie locale, voire à quelques cures courtes de corticothérapie per os

§          La rhinite saisonnière ou rhume des foins : Elle survient à date fixe, répondant à une période pollinique (pollens de graminés, d'arbres et d'herbacées). Sa période varie selon les régions. Dans ce cas, la triade peut s'accompagner d'un prurit nasal, d'un larmoiement et d'une conjonctivite et d'une toux ou d'un asthme

-          Apparaît chez l'adulte jeune mais auusi chez le jeune enfant

-          La triade symptomatique est complète s'associant souvent à un prurit nasal, avec participation oculaire et trachéo-bronchique (toux rebelle)

§          Le traitement associe antihistaminique per os le plus habituellement, plus récemment par voie locale et/ou des corticoïdes locaux.

- . La sévérité de la symptomatologie et la réponse au traitement peuvent dans de rares cas faire discuter l'indication d'une désensibilisation spécifique.

¨     les rhinites chroniques croûteuses

§          L'ozène ou rhinite atrophique croûteuse :elle est la plus typique mais elle est actuellement très rare. Elle se manifeste par une fétidité de l'écoulement nasal bilatéral, un aspect verdâtre de moules croûteux endonasaux, l'anosmie. Le traitement peut être médical dans les formes légères : lavage du nez mais souvent il faut réaliser un recalibrage des fosses nasales avec des implants en matière synthétique.

§          les rhinites atrophiques croûteuses non ozéneuses : Il n'y a pas de fétidité ni d'anosmie. Les causes sont diverses : infections locales répétées et sévères, infections spécifiques (syphilis, tuberculose, exceptionnelles), agressions chirurgicales de la muqueuse, abus de vasoconstricteurs, substances d'origine professionnelles : cimentiers, terrassiers, produits chimiques.

§          le traitement, souvent décevant, fait appel au lavage du nez, aux topiques de la muqueuse : vitamines, soufre. La crénothérapie est une excellente indication.

q       Il faut savoir se méfier devant une rhinite unilatérale 

¨        d'une sinusite maxillaire aiguë ou chronique, d'origine dentaire .

¨        d'un corps étranger d'origine inconnue qui doit être évoqué chez un enfant ayant une rhinorrhée purulente fétide unitalérale, rebelle au traitement symptomatique.

¨        L'examen de la fosse nasale permettra soit de découvrir le corps étranger, soit de découvrir une concrétion calcaire, rhinolithe, fixe dans la fosse nasale, le plus souvent entre cornet moyen et cloison

¨        d'une imperforation choanale unilatérale passée inaperçue à la naissance. La symptomatologie est une obstruction nasale et une rhinorrhée purulente unilatérales. Le diagnostic est aisé : une sonde glissée sur le plancher de la fosse nasale bute en arrière sur l'obstacle et ne se retrouve pas dans le pharynx. Le bilan T.D.M. permet de découvrir la malformation osseuse ou fibreuse. L'intervention s'impose : soit l'ouverture de la choane, soit perméabilisation dans la fosse nasale opposée en perforant le vomer

¨        chez l'adulte à un cancer naso-sinusien, surtout si cette rhinorrhée est striée de sang et s'accompagne d'une obstruction nasale.

SINUSITES CHRONIQUES

Leur cadre nosologique est mal défini. Il s'agit de pathologie muqueuse évoluant depuis plus de 3 mois. Rarement infectieuses, il s'agit le plus souvent d'une inflammation chronique qui peut  se manifester par des poussées subaiguës, de réchauffement. Non douloureuses, elles sont souvent négligées en l'absence de surinfection qui va se manifester par une coloration des sécrétions nasales, parfois de douleurs. L'obstruction et/ou l'anosmie sont des signes d'appel si l'infection vient s'installer sur un oedème inflammatoire chronique intra-sinusien ou surtout une polypose naso-sinusienne.

q       La sinusite chronique unilatérale.

¨        Signes d'appel

§          Indolore sauf en période de réchauffement avec suppuration nasale unilatérale ou décharges postérieures en décubitus

§          Cacosmie subjective et/ou objective (soupçonner l'origine dentaire)

¨      Examen

§          La rhinoscopie recherche le pus au méat moyen, avec parfois de petits polypes rouges.

§          L'endoscopie à l'optique à 25 ou 30°, après rétraction de la muqueuse par un vasoconstricteur local, est plus performante.

§          bilan tomodensitométrique.

§          Le bilan dentaire : réalisé devant toute dent suspecte, à préciser par un orthopantomogramme et/ou un cliché rétroalvéolaire.

¨        Les formes cliniques

§          Selon la localisation

-          les sinusites frontales chroniques (exceptionnelles dans leurs formes isolées) s'accompagnent souvent de phénomènes de rétentions transitoire.

-           les sinusites postérieures (ethmoïde postérieur et sphénoïde), souvent latentes, sont à rechercher systématiquement lorsqu'il existe des manifestations oculaires ou des céphalées sans étiologie, voire des infections focales à distance.

§          Selon l'étiologie

-          dentaire : pus fétide. La ou les dents responsables doivent être extraites: les deux prémolaires, les deux premières molaires sont le plus souvent en cause. La méatotomie moyenne par voie endoscopique lest le traitement chirurgical de choix, surtout s'il y a un dépassement intra-sinusien d'amalgame utilisé pour traiter le canal dentaire (mycose fréquente : balle fongique).

-          accompagnant une maladie diffuse de l'arbre respiratoire : allergie, immobilité ciliaire avec dilatation des bronches, souvent apparente dès l'adolescence, mucoviscidose.

  • Les formes de l'enfant : une rhinorrhée purulente et une toux rebelle en sont les symptômes habituels.

q      Les sinusites chroniques bilatérales

-          la polypose nasale, bilatérale et récidivante se traduit par une anosmie et une obstruction nasale. Elle est souvent précédée par une période de rhinosinusite oedémateuse avec poussées de surinfections. Elle s'accompagne souvent d'asthme. Elle engage un bilan approfondi avant de dégager une stratégie thérapeutique au long court : allergie (moins de 10%), intolérance à l'aspirine, dépression immunitaire, diabète...). Un bilan tomodensitométrique s'impose.

¨        les sinusites chroniques bilatérales autres que la polypose

¨        Inflammation chronique de la muqueuse se présentant sous diverses formes : catarrhale, hyperplasique, exsudative, suppurée, caséeuse

¨        Le plus souvent bilatérales, elles touchent surtout le sinus maxillaire et ethmoïdal.

§          Le bilan étiologique est systématique et recherche une cause générale (diabète, infection par le VIH, maladie de système (maladie de Wegener, sarcoïdose…). Si la sinusite survient dans un contexte d'affection diffuse à l'ensemble des voies aériennes, plusieurs étiologies doivent être recherchées : mucoviscidose à rechercher systématiquement surtout s'il existe des polypes (test à la sueur), maladie des cils immobiles (syndrome de Kartagener, de  Mounier-Kuhn),allergie respiratoire, déficit immunitaire

§    Le traitement est surtout médical lors des poussées aiguées (antibiotiques), rarement chirurgical. Il doit alors être intégré dans une stratégie médicale prenant en charge le malade et sa maladie (maladie de la muqueuse) : lavage au sérum physiologique, pulvérisations de corticoïdes, cures thermales, aérosols, vaccinothérapie, mucolytique