51-Savoir évoquer une étiologie naso-sinusienne, rhinopharyngée ou auriculaire devant une algie crânio-faciale.

q       L'algie est un symptôme fréquemment rencontré dans la pratique médicale. Il pose de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Le patient vient souvent consulter pour une soi-disant sinusite. L'interrogatoire et l'examen clinique soigneux sont essentiels pour l'orientation diagnostique.

q       Les névralgies

¨        les névralgies résultent de l'irritation d'un nerf à fibres sensitives. Leur topographie sera donc celle du territoire de ce nerf ou de l'une de ses branches. La douleur est unilatérale.

¨        la névralgie du trijumeau ou névralgie faciale (V) : la douleur siège, suivant le cas, et par ordre décroissant de fréquence sur un ou plusieurs des trois territoires du nerf :

§          maxillaire supérieur : surtout nerf sous-orbitaire avec douleur à son émergence, et au niveau de l'aile du nez, de la lèvre, de la gencive et des dents supérieures.

§          maxillaire inférieur : surtout nerf mentonnier avec douleur au niveau du menton, de la lèvre, de la gencive et des dents inférieures ; parfois nerf lingual (2/3 antérieurs de la langue) ou auriculotemporal (région temporale antérieure).

§          ophtalmique : surtout nerf sus-orbitaire avec douleur à son émergence et au niveau de la paupière supérieure et de la région frontale.

¨        la névralgie du glossopharyngien (IX) est beaucoup plus rare :

§          la douleur siège dans les régions sous et rétro-angulo-maxillaire

§          amygdalienne et sillon amygdaloglosse

§          parfois et uniquement : auriculaire, maxillaire inférieure, cervicale

¨        la névralgie du ganglion géniculé (VII)

§          la douleur siège dans l'oreille, difficile à différencier des autres névralgies.

q       Les algies non névralgiques : elles ne correspondent pas à un territoire précis. Le plus souvent, elles sont unilatérales et périorbitaires.

q       Caractères

¨        les névralgies essentielles

¨        elles surviennent plutôt dans la deuxième moitié de la vie, fréquemment chez la femme.Trois éléments sont caractéristiques :

§          le caractère paroxystique de la douleur : décharges électriques se répétant en salves pendant quelques minutes. Ces salves se regroupent en une crise d'installation et de disparition brutales. Il n'y a aucune douleur dans l'intercrise. (Exemple : le tic douloureux de Trousseau correspond névralgie faciale essentielle)

§          le caractère provoqué de la douleur, par une stimulation tactile d'une région bien précise de la face ou du pharynx : trigger zone ou zone gâchette : parole, mastication, mimique.

§          le caractère négatif de l'examen neurologique : pas de déficit sensitif dans le territoire nerveux considéré, pas de déficit moteur.

¨        Les névralgies symptomatiques

§          la douleur est plus diffuse, dans le territoire du nerf considéré.

§          la douleur est continue ou paroxystique, avec un fond douloureux permanent.

§          elle s'installe moins brusquement, et il n'y a pas de zone gâchette.

§           existe un déficit sensitif dans le territoire du nerf et parfois un déficit moteur.

¨        Les douleurs non névralgiques

§          un premier groupe est constitué par les algies vasculaires de la face ou « cluster headache » (algies neurovasculaires essentielles, "migraines de la face", ancien syndrome de Sluder, syndrome de Charlin, sympathalgies, migrainous nevralgia). Elles réalisent schématiquement les équivalents d'une migraine dans le territoire de la carotide externe : artère faciale, artère temporale superficielle ou artère maxillaire interne. Une pathologie du sinus sphénoïdal, source d'algies faciales, peut aussi donner un tableau typique d'algies vasculaires, comme en fait toute pathologie inflammatoire nasale

·          terrain : homme le plus souvent, avec un début entre l'âge de 10 à 30 ans dans 2/3 des cas.

·          les douleurs sont unilatérales, siégeant toujours du même côté. L'accès douloureux débute dans l'angle interne de l'oeil au niveau de l'aile du nez, ou encore à la tempe. La douleur, souvent pulsatile, s'accroît progressivement en intensité et en territoire jusqu'à atteindre son acmé en 10 à 15 minutes. Puis brusquement la douleur cède au bout d'une demi-heure à trois heures.

· Elles surviennent parfois la nuit et ne s'accompagnent pas comme dans la migraine d'une fuite du bruit et de la lumière . le sujet ne reste pas couché ,se lève et s'agite.

·          Il existe des phénomènes vasosécrétoires homolatéraux accompagnateurs : larmoiement, narine bouchée, écoulement nasal, rougeur de la face, etc...

·          les crises surviennent typiquement à horaire fixe, tous les jours pendant quelques semaines avec des périodes de rémission très longues.

§          un deuxième groupe est formé par des douleurs symptomatiques en rapport avec une pathologie des fosses nasales, des sinus, de l'oeil ou de la mandibule. Le dysfonctionnement temporo-mandobulaire (ou SADAM) peut ainsi entraîner d'importantes algies crânio-faciales pouvant simuler des algies vasculaires ou des algies faciales trigéminales, imposant un examen de l'articulé dentaire. Le tableau ci-dessous permet d'orienter le diagnostic face à une algie faciale.

   

NEVRALGIES

ALGIES NON NEVRALGIQUES

   

Du trijumeau (V)

Du glossopharyngien (IX)

Du ganglion géniculé (VII)

neurovasculaires (vasomotrices)

ESSENTIELLES

Tic douloureux de Trousseau

Névralgie du IX

Névralgies du ganglion géniculé exceptionnelles

"migraines" de la face = céphalées "en grappe"

SYMPTOMATIQUES

Exocrâniennes

Sinus

Sinusite

Cancer

Dent

Dent incluse

Ostéite

Cancer

Oreille

Otite

Mastoïdite

Rhinopharynx

Cancers amygdale

base de langue

et cavum

cou

anévrysme de la carotide interne

Nez et sinus

Sinusites

Vacuum sinus

Barotraumatisme

Nez étroit (cornets, cloison)

îil

Glaucome

Uvéite

vices de réfraction

Dent, mâchoire

Dent de sagesse

Granulomes

articulé dentaire (SADAM)

Artérite temporale de Horton

Basicrâniennes

Cancer primitif et métastases du cavum

Traumatismes

Zona auriculaire

Intracrâniennes

Etage moyen

Tumeurs (Méningiome

Gliome)

Angle pontocérébelleux

(Neurinome (VIII, V), méningiome, anévrysme)

Bulbo protubérantiel (tumeur, vasculaire, SEP)

Zona ophtalmique

Méningiome

Neurinome du IX

Céphalées (et non algies faciales)