Otalgie et otite chez l'enfant et chez l'adulte

LES OTITES MOYENNES CHRONIQUES (OMC)

III- LES OTITES DANGEREUSES: LE CHOLESTEATOME

    DEFINITION

L'OMC cholestéatomateuse ou cholestéatome de l'oreille est caractérisée par la présence d'un épithélium malpighien kératinisant (donc d'un tissu épidermique) dans l'oreille moyenne, d'où le terme synonyme d'épidermose de l'oreille moyenne qui parfois utilisé.

  • Le choléstéatome est souvent bien limité sous la forme d'un kyste, constituée par une poche épidermique (matrice) emplie de débris épidermiques avec cristaux de cholestérine : c'est l'aspect de la "tumeur perlée", marron cuit, à la coupe.
  • Il est quelquefois diffus, envahissante s'immisçant dans tous les récessus de l'oreille moyenne.

Le cholestéatome est redoutable par ses complications car :

  • Il érode
  • Il provoque une ostéite des parois osseuses et des osselets

    PHYSIOPATHOLOGIE

Il est en règle secondaire

  • par invagination d'épithélium aux dépens d'une partie de la pars tensa de la membrane tympanique, ayant perdu son armature, ou de la membrane de Schrapnell, formant ainsi une poche de rétraction dans les cavités de l'oreille moyenne (séquelles d'otite muqueuse à tympan fermé, otite adhésive...)
  • par migration d'épithélium malpighien du conduit à travers une perforation tympanique marginale envahissant la caisse du tympan.

Il est exceptionnellement primitif, congénital, par inclusion épidermique de restes branchiaux.

    LES SIGNES D'APPEL

Ils sont en général très insidieux.

  • Hypoacousie discrète, progressivement installée.
  • Otorrhée purulente minime, mais fétide.

Le cholestéatome risque d'être longtemps méconnu et de se révéler par une complication :

  • paralysie faciale
  • labyrinthite
  • méningite
  • abcès temporal ou cérébelleux
  • thrombophlébite du sinus latéral

L'examen ORL est indispensable

    L'OTOSCOPIE

Elle montre , dans les cas typiques une perforation tympanique :

  • marginale (c'est-à-dire atteignant le rebord du conduit auditif externe)
  • atteignant la membrane de Schrapnell
  • de siège  postéro-supérieur ou postérieur
  • après aspiration on peut apercevoir à travers la perforation le magma blanchâtre du cholestéatome dans la caisse du tympan

Quelquefois, l'examen ne montre qu'une petite croûtelle purulente sur la partie supérieure du tympan, sous laquelle se cache une perforation minuscule.

    IMAGERIE

La radiographie simple du rocher n'a pratiquement plus d'indication.

La TDM est la meilleure technique actuelle, complété parfois par l'IRM pour sa sensibilité au liquide et à la graisse.

L'image du cholestéatome est une hyperdensité de la caisse associée souvent à une lyse des parois de celle-ci (mur de la logette) et une lyse de la chaîne ossiculaire.

La TDM vient confirmer le diagnostic clinique et permet d'explorer ce qui échappe à l'oeil : pneumatisation, volume et extension réels de l'opacité, lyse osseuse, rapports anatomiques.

 

    LA CONDUITE A TENIR

Tout malade suspect d'une OMC choléstéatomateuse doit être impérativement adressé au spécialiste ORL, qui pourra :

  • en faire le bilan d'extension
  • en apprécier le retentissement fonctionnel (audiométrie...)
  • en rechercher les signes de complication.

Le traitement est en règle chirurgical : éradication des lésions après ouverture des cavités de l'oreille (antro-atticotomie).

 

Le geste chirurgical peut être difficile à faire accepter au malade, lorsqu'il présente des troubles minimes. Il faut le prévenir de la possibilité de complications, si le cholestéatome n'est pas traité.

    EVOLUTION

Elle est caractérisée par le risque de complications en l'absence de traitement :

  • Paralysie faciale périphérique
  • Labyrinthite
  • Complications endocrâniennes

"L'otite dont on meurt est cholestéatomateuse"

Le risque de récidive, même après un traitement bien conduit est la deuxième caractéristique du cholestéatome : Tout malade ayant eun cholestéatome doit être surveillé régulièrement et longtemps sur le plan otologique.

 
Poche de rétraction mésotympanique postérieure avec accumulation de squames - noter le caractère marginal de la poche de rétraction cholestéatome à point de départ épitympanique (la croute recouvre les squames) Opacité de l'oreille moyenne - noter la discordance image tympanique et extension dans l'oreille moyenne avec lyse du canal semi-circulaire latéral Conduit auditif externe Oreille interne - noter la lyse du canal semi-circulaire latéral Conduit auditif externe Approche du cholestéatome au niveau de son pole postérieur par ouverture des cavités mastoïdiennes ancien tympan Le conduit auditif a été supprimé : la surveillance des cavité mastoïdienne peut se réaliser par une simple otoscopie en consultation Vue opératoire : présence d'un cholestéatome résiduelle lors d'une intervention de révision pour cgolestéatome de l'oreille moyenne