Otalgie et otite chez l'enfant et chez l'adulte

LES OTITES MOYENNES CHRONIQUES (OMC)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aspects de l'OSM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les ATT

 

 

 

 

II- LES OTITES MUQUEUSES, BENIGNES
   > 1-
L'otite séro-muqueuse à tympan fermé

L'otite séromuqueuse (OSM) est définie par l'existence d'un épanchement sans symptôme d'inflammation aiguë, au sein des cavités de l'oreille moyenne. Il peut revêtir tous les intermédiaires, de l'épanchement de viscosité légère et de transparence claire, à l'épanchement de viscosité épaisse et d'aspect trouble.

Epidémiologie

  • . l'OSM est une pathologie très fréquente, touchant près de 50% des enfants,
  • . l'âge moyen est de 5 ans,
  • . elle est bilatérale dans 85% des cas,
  • . la durée moyenne d'une OSM est de 3 mois,
  • . la récupération spontanée est rare quand l'OSM a duré plus de 3 mois,
  • . 6% des enfants ont une OSM traînante,
  • . toute OSM traînante doit faire craindre l'évolution vers une otite chronique.

Facteurs favorisants

L'examen clinique doit tenter d'évaluer une cause, ou tout au moins des facteurs favorisants, à cette OSM.

. Une division vélaire ou vélopalatine doit être recherchée, même dans sa forme sous-muqueuse, voire une luette bifide. Chez ces enfants, même lorsque la fente a été fermée chirurgicalement, l'otite apparaît souvent très tôt et peut se prolonger fort longtemps.

. Une tumeur du cavum (cancer indifférencié, lymphome, rhabdomyosarcome …), de la fosse infra-temporale ou de l'apex pétreux doit être évoquée à tout âge, car l'OSM peut en être un mode de révélation, par envahissement de la trompe d'Eustache et du cavum. L'OSM y est très souvent unilatérale . C'est insister sur l'exploration de ces régions (clinique par une fibroscopie nasopharyngée, et radiologique, si nécessaire, par un examen tomodensitométrique ou une imagerie par résonance magnétique). Tout doute doit conduire à la pratique d'une biopsie muqueuse qui pourra aussi révéler une maladie de système débutant comme une connectivite.

. Le rôle de l'hypertrophie adénoïdienne chez l'enfant est controversé, celle-ci interviendrait par le biais de l'infection

. La recherche d'autres facteurs de dysperméabilité nasale comme une malformation cranio-faciale, l'hypertrophie des cornets ou la déviation septale doit compléter l'examen ORL.

. Enfin, un écoulement de liquide céphalorachidien dans la caisse du tympan, d'étiologie post- traumatique ou malformative, peut simuler en tout point une OSM.

Signes d'appel

  • L'hypoacousie est le mode de révélation habituel.
    • L'enfant augmente le volume sonore de la télévision ou de la radio, ne répond pas quand on l'appelle, entend mal au téléphone, confond certains phonèmes et paraît même distrait à l'école.
    • Un discret retard de langage doit être recherché.
    • L'hypoacousie est le plus souvent bilatérale  ; on estime qu'une hypoacousie bilatérale supérieure à 30 décibels peut entraîner des conséquences dommageables sur le développement du langage et les acquisitions scolaires de l'enfant. En dessous de ce seuil ou en cas d'hypoacousie unilatérale, il n'existe pas de conséquence fâcheuse.
  • L'otalgie a plusieurs formes d'expression :
    • Fugace , durant quelques minutes ou quelques heures, elle accompagne très souvent les épisodes de rhino-pharyngites.
    • Sous la forme de « blocages ou tensions auriculaires », elle réveille l'enfant la nuit mais, bien vite, après un cri, un mouchage ou un bâillement, celui-ci se rendort instantanément. 
  • La découverte peut être fortuite entre des épisodes d'OMA. Ce tableau est très particulier au nourrisson, mais pour porter le diagnostic d'otite séreuse sous-jacente, il est indispensable d'examiner le tympan de l'enfant en dehors de l'épisode d'OMA.
  • Parmi les autres symptômes , les grands enfants et les adultes signalent une sensation d'oreille pleine, de bruit étouffé, de blocage, de liquide changeant de place et de vertige.

A l'otoscopie les tympans apparaissent

  • mats, ambrés, jaunâtres parcourus de fines stries vasculaires ( exemple 1 )
  • rétractés ( exemple 2 )
  • parfois bombants
  • ou avec un niveau liquidien
  • et sont immobiles lors de l'examen au spéculum pneumatique (de Siegle) ou à la manœuvre de Vasalva.

L'examen clinique du cavum met en évidence une hypertrophie des végétations adénoïdes.

Les explorations à réaliser

  • Audiométrie tonale

La surdité de transmission est de 27 décibels en moyenne sur les fréquences conversationnelles. Chez le jeune enfant, pourtant le plus exposé à OSM, il n'est pas possible de faire un examen audiométrique aussi précis, au casque, à oreilles séparées, avec étude des seuils en conduction aérienne et osseuse. Un bon élément de présomption sera donné lors de la réalisation d'un réflexe d'orientation conditionné ou d'un ciné-show, par l'existence d'une courbe ascendante des graves vers les aigus.

N'oublions pas qu'une OSM peut venir aggraver une surdité de perception préexistante et que, dans ce cas son traitement facilitera toujours la réhabilitation de la surdité.

Le tympanogramme est plat, ce qui permet de faire le diagnostic objectif.

L'évolution

  • L'évolution est le plus souvent favorable, et la maladie guérit d'elle-même en quelques semaines ou mois.
  • Elle peut cependant laisser des séquelles tympano-ossiculaires non négligeables (atélectasie tympanique, lyse ossiculaire) entraînant une surdité résiduelle de transmission.
  • Elle peut être la source d'un cholestéatome par invagination épidermique du tympan.

Le traitement est nécessaire en cas :

  • d'évolution prolongée
  • d'hypoacousie avec gêne sociale ou scolaire
  • de lésions tympaniques évolutives.
Le traitement a pour but de rompre le cercle vicieux créé par l'obstruction tubaire et de réduire l'inflammation locale.
  • Action sur l'infection rhinopharyngée :
    • désinfection rhinopharyngée
    • ablation des végétations adénoïdes supprimant les foyers infectieux péritubaires si nécessaire, afin de rétablir la ventilation tubo-tympanique
    • parfois même, ablation des amygdales volumineuses et obstructives
  • Action sur l'inflammation :
    • corticoïdes en cure courte sous couvert d'une antibiothérapie (plutôt que AINS)
  • Action sur la perméabilité tubaire et l'aération de la caisse :
    • outre l'adénoïdectomie
    • insufflation tubaire, auto insufflation
    • rééducation tubaire par orthophoniste
    • pose d'aérateurs transtympaniques (drains, « Yoyo » ou « diabolos ») pendant plusieurs mois si l'hypoacousie persiste
En rétablissant une pression d'air normale dans la caisse du tympan, ils permettent la vidange de l'épanchement muqueux par la trompe «effet du 2ème trou dans une boîte de jus de fruit», la régression spectaculaire de la surdité, mais aussi la guérison progressive de la muqueuse de la caisse.

. Les indications d'un ATT ( Références Médicales Opposables ) doivent être posées après s'être assuré que l'OSM persistait depuis au moins 3 mois et qu'elle résistait à un traitement médical (antibio-corticoïde). Ce sont :

  • une surdité de transmission supérieure à 30 décibels avec retard de langage,
  • une surdité de perception sous-jacente,
  • des épisodes de surinfection répétés (plus de 5 à 6 épisodes d'OMA par hiver)
  • une rétraction tympanique.
  • Action médicale sur une éventuelle fragilité muqueuse (cf. affections rhinopharyngées de l'enfant).
  • Traitement du terrain reste empirique : crénothérapie, antihistaminique, immunomodulateurs