ANGINE ET PHARYNGITE DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE - LES ANGINES

4) Formes cliniques

Les autres bactéries retrouvées dans les prélèvements de gorge chez des patients atteints d'angines peuvent être nombreuses. Certaines n'ont aucun rôle pathogène démontré et sont des commensaux : Haemophilus influenzae et para-influenzae, Branhamella catarrhalis, pneumocoque, staphylocoque, anaérobies diverses… D'autres ont un rôle pathogène mineur : streptocoques des groupes C, G, E, F, gonocoque (adulte, contexte épidémiologique), Arcanobacterium haemolyticum. Quand à Corynebacterium diphteriae, il est exceptionnellement responsable d'angine en France.

Ces bactéries :

  • soit ne donnent qu'exceptionnellement des complications : streptocoques des groupes C, G, E, F, Arcanobacterium haemolyticum ;
  • soit ne sont pas sensibles à la pénicilline et ne poussent pas sur les milieux de culture utilisés pour les angines : gonocoque, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphteriae. Autrement dit, ni un traitement systématique par la pénicilline, ni les prélèvements de gorge systématiques ne permettent de dépister et traiter ces patients ;
  • soit ont un contexte ou des symptômes cliniques suffisamment évocateurs pour déclencher les examens et les traitements nécessaires (angine ulcéro-nécrotique, à fausses membranes…).

A l'exception des angines diphtérique, gonococcique ou des angines nécrotiques à germes anaérobies (angine de Vincent) qui justifient un traitement antibiotique adapté, aucune étude ne prouve l'utilité du traitement antibiotique :

  • dans les angines d'origine virale,
  • dans les angines à streptocoques bêta-hémolytiques n'appartenant pas au groupe A.

Selon l'aspect de l'oropharynx, diverses étiologies sont ainsi évoquées :

 
4-1) Les angines rouges (ou érythémateuses)

Elles sont le plus souvent d'origine virale, peuvent inaugurer ou accompagner une maladie infectieuse spécifique : oreillons, grippe, rougeole, rubéole, varicelle, poliomyélite...

Enfin, une angine rouge peut constituer le 1er signe d'une scarlatine, maladie infectieuse d'origine microbienne. Une température à 40°C avec vomissements, l'aspect rouge vif du pharynx, des deux amygdales et des bords de la langue, l'absence de catarrhe rhinopharyngé doivent faire rechercher un début de rash scarlatineux aux plis de flexion et pratiquer un frottis amygdalien pour mettre en évidence un streptocoque béta-hémolytique A.

 
4-2) Les angines blanches (ou érythémato-pultacées)
Elles succèdent souvent à la forme précédente, se caractérisent par la présence sur des amygdales rouge vif d'un exsudat pultacé : gris jaunâtre, punctiforme ou en traînées, mince et friable, facilement dissocié, ne débordant pas la surface amygdalienne. Les signes fonctionnels sont en général plus marqués. Outre l'origine virale ou le streptocoque -hémolytique A, l'étiologie peut-être : un streptocoque hémolytique non A, un staphylocoque, un pneumocoque, pasteurella tularensis (tularémie), ou toxoplasma gondii (toxoplasmose).
 
4-3) Les angines pseudomembraneuses (ou à fausses membranes)

L'examen du pharynx montre les fausses membranes nacrée, pouvant déborder la région amygdalienne sur la luette, le voile et ses piliers.

Il faut penser en particulier à la mononucléose infectieuse (virus Epstein-Barr) lorsqu'elle se prolonge et qu'il s'y associe des adénopathies diffuses, une splénomégalie, une asthénie marquée, un purpura du voile. La numération formule (hyperleucocytose avec mononucléose hyperbasophile), le MNI test, et la réaction de Paul-Bunnel-Davidsohn en feront le diagnostic. Le traitement est symptomatique.
 

La diphtérie, autrefois étiologie classique est devenue exceptionnelle en France depuis la vaccination obligatoire. Il faut cependant toujours y penser devant une angine pseudomembraneuse rapidement extensive avec pâleur et asthénie inhabituelles. Les fausses membranes sont ahérente, non dissociables. Chez une population transplantée en nombre croissant, les deux points qui orientent le diagnostic sont l'absence de vaccination, et le retour d'une zone d'endémie. L'isolement (d'un mois), la sérothérapie antidiphtérique (10.000 à 20.000 U chez l'enfant, 30.000 à 50.000 U chez l'adulte), la recherche de Corynebacterium diphteriae doivent être mis en route immédiatement, afin d'éviter les formes malignes, autrefois de pronostic très grave. Une antibiothérapie doit être associée.

D'autres causes sont possibles, mais rares : staphylocoques, streptocoques, pneumocoques, ou encore mononucléose infectieuse

Dans le doute, une sérothérapie antidiphtérique et une antibiothérapie seront instituées immédiatement.

 
4-5) Les angines ulcéreuses et nécrotiques

L'ulcération, en règle unilatérale est plus profonde et recouverte d'un enduit nécrotique.

  • L'angine de Vincent débute insidieusement chez un adolescent ou un adulte jeune, à l'état général médiocre (fatigue, surmenage en période d'examen...)
    • Les signes généraux et fonctionnels sont peu marqués : état subfébrile, discrète dysphagie unilatérale, puis fétidité de l'haleine.
    • A l'examen, on découvre, sur une amygdale un enduit pultacé blanc grisâtre, friable, recouvrant une ulcération atone, à bords irréguliers et surélevés, non indurée au toucher. La réaction ganglionnaire est minime.
    • Le prélèvement de gorge montre une association fusospirillaire. La numération-formule est normale.
    • On retrouve souvent un point de départ buccodentaire (gingivite, carie, péricoronarite d'une dent de sagesse inférieure).
    • L'évolution est bénigne en 8 à 10 jours.
    • Le diagnostic différentiel principal est le cancer de l'amygdale
    • Le traitement par pénicilline (après avoir éliminé une syphilis) est très efficace et hâte la guérison.
  • Le chancre syphilitique de l'amygdale réalise un aspect très voisin, mais :
    • l'ulcération unilatérale de l'amygdale repose sur une induration "en carte de visite"
    • l'adénopathie est plus importante, avec gros ganglion central entouré de ganglions plus petits
    • le prélèvement de gorge avec examen à l'ultramicroscope montre le Treponema Pallidum
    • Par ailleurs, l'anamnèse peut être délicate. La sérologie syphilitique confirme le diagnostic (sérologie initial et à J15) : VDRL positif 2 à 3 semaines après le chancre, TPHA positif 10 jours après le chancre, FTA se positivant très précocement (7 à 8 jours) et d'excellente spécificité, le test de Nelson se positivant plus tardivement à 1 mois. Une sérologie HIV sera systématiquement proposée. La pénicillinothérapie est le traitement de base : par exemple Extencilline® (2.4 MU à 8 jours d'intervalle) ou Biclinocilline®.
 
4-6) Les angines vésiculeuses

Sont caractérisées par une exulcération du revêtement épithélial, succédant à une éruption vésiculeuse fugace au niveau des amygdales et des piliers.

  • L'angine herpétique en est l'exemple, due au virus herpès simplex, habituellement de type 1.
    • Son début est brutal par une température à 39-40° avec frissons et dysphagie douloureuse intense.
    • Dans les premières heures, s'observent, sur des amygdales rouge vif des bouquets de petites vésicules hyalines, puis, à la période d'état des taches blanches d'exsudat entourées d'une auréole rouge, confluant quelquefois en une fausse membrane à contour polycyclique. Cet exsudat recouvre des érosions superficielles à bords nets.
    • Un herpès narinaire ou labial est fréquemment associé.
    • L'évolution est bénigne, en 4 à 5 jours, sans complication ni séquelle.
    • Le traitement est uniquement symptomatique.
  • L'herpangine a une symptomatologie très voisine ; elle est due en fait au virus coxsackie du groupe A, et survient surtout chez le jeune enfant. Son évolution est également bénigne et le traitement symptomatique.
 
4-7) Les angines gangrèneuses, nécrosantes

Dues à des infections à germes anaérobies survenaient sur un terrain très fragile : diabète, insuffisance rénale, hémopathies...Elles n'ont plus qu'un intérêt historique.