Trouble aigu de la parole. Dysphonie

III B. ETIOLOGIES DES PARALYSIES LARYNGEES

 

 

 

 

 

 

Les orientations diagnostiques découlent directement de l'anatomie de l'inervation du larynx

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

anevrysme de l'aorte thoracique

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cancer du cavum

 

·        Paralysies Laryngées unilatérales isolées

o        Causes traumatiques

Elles sont essentiellement liées à la blessure chirurgicale d'un nerf récurrent lors d'intervention portant sur le cou et sur le médiastin.

Au niveau du cou, au cours de la chirurgie de la glande thyroïde et des parathyroïdes.

Au niveau du médiastin, le nerf récurrent gauche peut être lésé lors de la chirurgie broncho-pulmonaire gauche, de la crosse aortique (canal artériel, anévrysme de la crosse).

Plus rarement, il s'agit de traumatismes accidentels : traumatisme direct du larynx. Il faut dans ce cas distinguer la paralysie d'une ankylose crico-aryténoïdienne.

o        Causes tumorales

La paralysie récurrentielle peut être due à une compression ou à un envahissement par un processus tumoral cervical ou médiastinal.

o        Causes cervicales

§        Ce sont essentiellement les tumeurs du corps thyroïde. La constatation d'une paralysie récurrentielle lors de l'examen d'un goître, ou d'un nodule thyroïdien est un élément péjoratif car il traduit pratiquement son caractère malin.

§        Les cancers du carrefour pharyngo-oesophagien (cancers du sinus piriforme, cancers rétro-cricoïdiens, cancers de l'œsophage cervical) peuvent entraîner une paralysie récurrentielle.

o        Causes médiastinales

Elles ne donnent lieu qu'à des paralysies gauches.

§        Le cancer bronchique gauche est la cause principale, soit par envahissement péribronchique, soit par la compression d'une adénopathie médiastinale néoplasique.

§        Les tumeurs médiastinales : il s'agit rarement de tumeurs bénignes volumineuses ; le plus souvent, il s'agit d'adénopathies médiastinales malignes (lymphomes malins ou maladie de Hodgkin).

§        Les adénopathies de la primo-infection tuberculeuse donnent très rarement lieu à une compression médiastinale.

§        Les affections cardio-vasculaires sont très rarement la cause d'une paralysie récurrentielle gauche ; il peut s'agir d'anévrysme de la crosse aortique ou d'une volumineuse hypertrophie de l'oreillette gauche (syndrome d'Ortner).

§        Le cancer de l'œsophage s'accompagne d'une paralysie récurrentielle dans 20 à 25 % des cas.

§        Les tumeurs thymiques peuvent comprimer le récurrent dans leurs formes basses surtout.

§        Les cancers de l'apex pulmonaire peuvent donner une paralysie récurrentielle, aussi bien à droite qu'à gauche, mais elle est rarement isolée (syndrome de Pancoast-Tobias).

o        Causes névritiques

De nombreuses maladies infectieuses peuvent entraîner une paralysie récurrentielle. Citons plus particulièrement le zona.

Les névrites toxiques (plomb, arsenic) sont classiques, mais rares.

o        Paralysies récurrentielles idiopathiques

Un certain nombre de paralysies récurrentielles isolées reste d'étiologie mystérieuse (15 à 20%). Il s'agit vraisemblablement de paralysies virales, mais cette origine est hypothétique.

Leur constatation nécessite une surveillance et des examens réguliers, car il peut s'agir du symptôme d'une tumeur cervicale ou bronchique qui ne se révèlera que plus tard.

·        Paralysies laryngées unilatérales associées

Dans ces cas, la paralysie récurrentielle n'est qu'un élément dans un tableau neurologique associant la dysphonie aux signes de l'atteinte d'autres nerfs crâniens.

o        Paralysie du nerf pneumogastrique (X)

Le X est à la fois moteur, sensitif et végétatif.

Lors d'une paralysie unilatérale, les troubles moteurs sont au premier plan.

La dysphonie par monoplégie laryngée est le signe dominant.

La paralysie vélo-pharyngée doit être recherchée : régurgitation nasale, rhinolalie ouverte, cliniquement on observe un déplacement du voile et de la luette vers le côté sain.

Les signes sensitifs sont peu marqués : hypoesthésie ou hémianesthésie du pharynx et du voile sur une zone limitée.

Les signes végétatifs respiratoires ou cardiaques sont difficiles à mettre en évidence dans une paralysie unilatérale.

o        Paralysie du nerf glosso-pharyngien (IX)

Comme le X, le IX est un nerf mixte.

Son atteinte se caractérise par des signes moteurs et sensitivo-sensoriels.

La dysphagie non douloureuse est due au déficit du muscle constricteur supérieur du pharynx.

Elle se caractérise par une difficulté à déglutir les aliments solides avec parfois fausses routes.

Cliniquement, elle est révélée par le signe du rideau (déplacement latéral vers le côté sain de la paroi postérieure du pharynx).

Les signes sensitivo-sensoriels sont plus difficiles à relever : hypo ou anesthésie du 1/3 postérieur de l'hémilangue, des parois latérale et postérieure du pharynx, abolition de la sensibilité gustative du 1/3 postérieur de l'hémilangue.

o        Paralysie du nerf spinal (XI)

L'atteinte du spinal externe entraîne une paralysie du sterno-cléido-mastoïdien qui donne peu de troubles et surtout une paralysie du trapèze facile à mettre en évidence.

L'atteinte du spinal interne se traduit essentiellement par une paralysie vélo-palatine.

o        Paralysie du nerf grand hypoglosse (XII)

Facile à observer, elle se traduit par une paralysie d'une hémilangue (attirée vers le côté malade).

o        Paralysie du sympathique cervical

Elle entraîne un syndrome de Claude Bernard Horner (myosis, ptosis, enophtalmie).

o        Diagnostic topographique des lésions associées

On a décrit de multiples syndromes suivant les différentes associations de paralysies des quatre dernières paires crâniennes.

Il est plus important d'insister sur le diagnostic topographique de la lésion causale.

§        soit l'atteinte d'un ou plusieurs nerfs s'accompagne de signes neurologiques centraux signant l'origine bulbaire.

§        soit il n'y a pas de signes centraux et la lésion causale est périphérique.

Causes périphériques : (compression ou envahissement nerveux)

§        Atteinte exocrânienne ou basicrânienne

Ø       Tumeurs de la base du crâne

Ø       Extension d'un cancer du cavum

Ø       Tumeur du glomus jugulaire

Ø       Tumeurs de l'espace sous-parotidien postérieur ou tumeurs parapharyngées

Ø       Neurinome

§        Atteinte au niveau de l'angle ponto-cérébelleux

Ø       Méningo-radiculites disséminées

Ø       Extension d'une tumeur de l'angle

Ø       Neurinome

Causes centrales bulbaires :

Ø       Lésion vasculaire : par exemple syndrome de Wallenberg

Ø       Lésion inflammatoire (forme bulbaire de poliomyélite)

Ø       Syringobulbie

Ø       Lésions expansives bulbaires et cérébelleuses