Trouble aigu de la parole. Dysphonie

III-B. PARALYSIES LARYNGEES UNILATERALES

 

 

Film paralysie laryngée unilatérale

 

 

 

 

aspect en abduction

aspect en adduction

1. Signes d'appel

La dysphonie est l'unique symptôme d'une paralysie récurrentielle chez l'adulte. Elle est d'importance variable, allant d'une voix simplement voilée à une voix complètement cassée, confinant à l'aphonie.

La voix bitonale qu'on dit volontiers évocatrice est loin d'être constante, et le plus souvent intermittente.

Parfois, la dysphonie est discrète et s'accentue à la fatigue.

Plus rarement, la dysphonie est quasi absente et la paralysie sera une découverte d'examen laryngoscopique.

2. Diagnostic positif

Il est le plus souvent très facile : une simple laryngoscopie indirecte au miroir laryngé ou au fibroscope suffit, en général, à affirmer une paralysie récurrentielle sur la constatation de l'immobilité d'une des deux cordes, tant en phonation qu'en inspiration.

La position de la corde paralysée est variable.

§        Elle peut être fixée en position médiane, c'est-à-dire en adduction.

§        Exceptionnellement, elle est en abduction complète.

§        Le plus souvent, la corde paralysée est immobilisée en position intermédiaire, c'est-à-dire en semi-abduction.

Lorsque la dysphonie est ancienne, on peut observer des modifications anatomiques du larynx : bascule antérieure de l'aryténoïde du côté paralysé, atrophie et abaissement de la corde atteinte.     

De même peut-on observer des phénomènes de compensation : en phonation, la corde saine tend à dépasser la ligne médiane pour tenter de s'affronter à la corde paralysée en position paramédiane.

L'importance de la dysphonie est liée à l'importance de la fuite glottique en phonation, donc à la position de la corde paralysée et aux possibilités de compensation par la corde opposée.

Les examens complémentaires sont le plus souvent réduits : La constatation de l'immobilité d'une corde sur un larynx morphologiquement sain suffit au diagnostic positif sans présumer de l'étiologie.

3. Diagnostic différentiel

Divers pièges sont à éviter. 

§        Un cancer du ventricule laryngé peut se présenter à un examen superficiel comme une paralysie d'un hémilarynx.

Il faut y penser systématiquement si l'examen au miroir montre autre chose qu'une corde immobile (aspect de laryngite chronique, hypertrophie inflammatoire d'une bande ventriculaire...).

Dans ces cas, la TDM et l'endoscopie laryngée seront demandées pour éliminer une tumeur.

Une luxation crico-aryténoïdienne, iatrogénique : intubation laryngée, mise en place d'une sonde oesophagienne de gros calibre. En cas de doute, une électromyographie (EMG) laryngée pourra trancher.

Une ankylose crico-aryténoïdienne peut prendre le masque d'une paralysie laryngée mais il n'y a pas d'atrophie du muscle vocal. Il existe surtout toujours un contexte traumatique (traumatisme externe du larynx, intubation trachéale prolongée). L'EMG est au même titre intéressante.

§        Les laryngopathies fonctionnelles se présentent sous un tout autre aspect. Il y a certes un défaut d'affrontement des cordes, mais il n'y a pas de paralysie et le diagnostic est en règle évident dès la laryngoscopie au miroir laryngé ou au fibroscope. Une stroboscopie des cordes vocales peut être demandée en complément.

4. Diagnostic étiologique (Orientation diagnostique)

L'existence d'une paralysie laryngée unilatérale implique une lésion des fibres nerveuses motrices de la corde vocale. Elle implique au minimum en cas de paralysie récurrentielle droite une TDM de la base du crâne et cervical, et en cas de paralysie récurrentielle gauche une TDM de la base du crâne et cervico-thoracique.

Il faut rappeler que le nerf récurrent est une branche apparente du nerf pneumogastrique et que son long trajet, surtout à gauche, rend compte de la multiplicité et de la variété des affections qui peuvent l'atteindre.

Le problème diagnostique se pose dans des circonstances variables :

§        La paralysie récurrentielle peut être isolée. Son origine est parfois évidente, mais elle peut être aussi un symptôme qu'il faudra rechercher.

§        D'autres fois, la paralysie laryngée n'est qu'un élément dans un tableau neurologique plus complexe, associée à d'autres paralysies de nerfs crâniens ou à des signes d'atteinte neurologique centrale.

5.Traitement

Le traitement de la cause est rarement possible ou efficace.

Lorsque la récupération spontanée de la voix par compensation de la corde opposée n'est pas efficace, un traitement phoniatrique est indiqué, apportant souvent d'intéressantes améliorations (rééducation orthophonique).

Dans les cas rebelles et/ou invalidants, on propose l'injection endoscopique dans la corde paralysée (graisse autologue, pâte de Teflon*, silicone, Gore-Tex*), ou la réalisation d'une médialisation de la corde vocale par voie externe (thyroplastie) utilisant du cartilage autologue ou divers biomatériaux (silicones, titane, hydroxylapatite, céramique…). Cette dernière intervention peut être effectuée sous anesthésie locale ou générale.