Adénopathie superficielle : adénopathie et tuméfaction cervicale

II- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ET INDICATIONS THERAPEUTIQUES
   > 1- Les tuméfactions cervicales latérales

 

 

 

 

 

adénophlegmon

 

 

 

 

 

Adénopathie tuberculeuse

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Présentation clinique du kyste amygdaloïde

 

 

 

 

 

Tumeur du glomus carotidien

 

 

 

 

Il est guidé par quatre critères :
    • caractère inflammatoire ou non : tuméfaction chaude, tuméfaction inflammatoire subaiguë et tumeur froide
    • l'âge : enfant, adulte jeune, adulte
    • le siège
    • la consista

1) Les tuméfactions cervicales latérales
Il faut noter d'emblée la grande fréquence des adénopathies (80 %).

a) Les tuméfactions inflammatoires aigües
Il s'agit presque toujours d'adénopathies : adénite ou adénophlegmon, exceptionnellement d'un kyste congénital surinfecté.
    • la douleur est le signe de début puis la tuméfaction apparaît le plus souvent unique et sous-angulo-maxillaire ; elle est d'abord ferme puis fluctuante puis elle est rouge. La fistulisation peut survenir, mais assez rarement.
    • la porte d'entrée est dentaire, oropharyngée (amygdale surtout), rhinopharyngée (chez l'enfant), cutanée (rarement). 
    • le traitement est essentiellement médical : antibiotiques, anti-inflammatoires, antalgiques, quelquefois chirurgical : drainage en cas d'abcédation
b) Les tuméfactions inflammatoires subaigües
Elles posent déjà des problèmes diagnostiques plus difficiles ; il s'agit surtout d'adénopathies inflammatoires : ganglions un peu douloureux, avec péri-adénite et tendance à des poussées itératives.
  • Adénopathie séquellaire d'une inflammation de voisinage souvent traitée par des antibiotiques. Il faudra rechercher les circonstances d'installation brusque au cours d'un épisode inflammatoire, la porte d'entrée : gingivale, buccale ou dentaire, oropharyngée, une lésion du cuir chevelu.
    Il faudra toutefois se méfier d'une association à une tuberculose chez un adulte.
  • Adénopathie tuberculeuse
    Elle est fréquente chez le sujet jeune et surtout le migrant ; elle se voit parfois chez le sujet âgé (reviviscence tardive d'une tuberculose ganglionnaire cervicale).

    C'est une maladie locorégionale à forme de départ habituellement bucco pharyngée ; elle est provoquée par le bacille de Koch humain mais aussi par le bacille bovin ; ce caractère locorégional explique parfois l'absence de toute autre atteinte tuberculeuse, en particulier pulmonaire.

    Cliniquement, elle revêt parfois chez l'adulte l'aspect d'une masse volumineuse, polylobée d'aspect "pseudo néoplasique".

    Le plus souvent, il s'agit de polyadénopathies cervicales unilatérales, de consistance inégale, volontiers sous- mandibulaires ou spinales. Elles peuvent prendre un aspect fluctuant, pré fistulaire, alors hautement évocateur.
Le diagnostic repose sur :
  • l'IDR qui n'est pas nécessairement très positive
  • le prélèvement du pus de l'abcès froid fistulisé peut permettre d'identifier et de cultiver le bacille.
  • le prélèvement du ganglion lui-même apportera des aspects histologiques (granulome giganto-cellulaire à nécrose caséeuse centrale) et bactériologiques caractéristiques.

    Le traitement médical général (polychimiothérapie antituberculeuse pendant 6 mois) n'assure pas toujours la guérison et un curage ganglionnaire est parfois nécessaire.
  • Les suppurations ganglionnaires cervicales à mycobactéries atypiques peuvent donner des tableaux très voisins de la tuberculose ganglionnaire. Mais elles frappent surtout des enfants très jeunes (1 à 2 ans). Les lésions peuvent provoquer plusieurs fistules. L'examen bactériologique direct ne peut les différencier du BK. Seules les cultures systématiques nécessitant parfois de nombreuses semaines permettent d'en faire le diagnostic. En pratique, il faut commencer à traiter comme une tuberculose ganglionnaire, secondairement adapté à l'antibiogramme car certaines mycobactéries ne sont pas sensibles aux antituberculeux classiques : Mycobactérium avium intracellulare nécessite une association de clarithromycine, rifabutine et éthambutol. L'évolution rend parfois le traitement chirurgical nécessaire.
  • La lympho-granulomatose bénigne d'inoculation ou maladie des griffes du chat.
    Elle est due à Bartonella hensellae.
    Elle se caractérise par une adénopathie d'allure traînante, volumineuse, quelquefois suppurée.
    Le diagnostic repose sur la recherche d'une porte d'entrée : griffures faciales ou cervicales par chat, ronce, rosiers, l'existence d'une adénopathie axillaire et l'isolement du germe, la PCR, ou la sérologie.
    Le traitement fait appel aux macrolides, aux cyclines, aux fluoroquinolones ou à la rifampicine.
  • La toxoplasmose
    Elle est due à un parasite protozoaire (toxoplasma gondii).
    Sur le plan clinique, c'est une polyadénopathie superficielle à prédominance postérieure (occipitale et spinale), indolore, de petite taille.
    La numération formule sanguine montre parfois un syndrome mononucléosique avec une sérologie de Paul-Bunnel-Davidsohn négative ; le diagnostic est alors assuré par le dosage des IgM spécifiques et sa variation à 3 semaines qui indique une infection récente.
    La régression des adénopathies est spontanée, en plusieurs mois.
    La spiramycine est indiquée chez la femme enceinte.

  • La sarcoïdose
    La maladie est exceptionnellement révélée par une adénopathie cervicale isolée ; il existe en règle d'autres localisations cutanées, pulmonaires, médiastinales, hépatospléniques, qu'il faudra rechercher. Le diagnostic est évoqué notamment sur la négativité de l'IDR et l'histologie qui met en évidence un granulome épithélioïde gigantocellulaire sans caséum, ni BK.

  • La lymphadénopathie du VIH est un des symptômes essentiels de début de cette infection, dont le diagnostic doit être évoqué devant toute adénopathie cervicale notamment chez un sujet à risque. La sérologie HIV est positive. La TDM révèle souvent le caractère hypodense de ces adénopathies.
  • La syphilis
    Rare, mais en recrudescence en association avec le VIH : l'adénopathie satellite d'un chancre oropharyngé régresse assez rapidement ; les polyadénopathies d'une syphilis secondaire s'intègrent dans un tableau de généralisation muqueuse et ganglionnaire : roséole, papulose.
    Le diagnostic est dans ce cas fait par les sérologies positives.

  • Enfin citons d'autres étiologies beaucoup plus rares : tularémie, rubéole, brucellose.

c) Les tuméfactions non inflammatoires
Elles représentent en fait le véritable problème de ces tumeurs latérales. Elles sont redoutables par leur nature néoplasique fréquente. La topographie permet de distinguer :

  • La région jugulo-carotidienne
    • Il s'agit le plus souvent d'adénopathies. L'âge est un bon élément d'orientation ainsi que le terrain
      • Chez l'adulte d'âge moyen (40-50 ans), éthylo-tabagique : il faut surtout évoquer une adénopathie métastatique d'un carcinome des VAD
        • Elle peut être révélatrice d'un carcinome pharyngolaryngé ou de la cavité buccale que l'examen mettra en évidence. Un carcinome du cavum peut en être l'origine chez un adolescent ou un adulte jeune.
          La découverte de la tumeur primitive permettra sa biopsie. Un bilan d'extension complète le diagnostic.
        • Il peut s'agir d'une adénopathie cervicale en apparence primitive où les examens ORL et endoscopiques sont strictement normaux.
        • Le diagnostic est fait à l'examen histologique extemporané, lors d'une cervicotomie exploratrice qui permettra dans l'hypothèse d'un carcinome, de réaliser le premier temps thérapeutique : curage ganglionnaire. Dans cette situation, une amygdalectomie homolatérale à la lésion peut être réalisée dans le même temps opératoire, devant la fréquence de lésions primitives intra amygdaliennes infracliniques
      • Adulte plus jeune, en bon état général : il faut penser à une hémopathie maligne sans toutefois négliger un carcinome du cavum
        • Maladie de Hodgkin
          Le début ganglionnaire cervical isolé est fréquent et le diagnostic sera alors souvent difficile : adénopathie unique, sus-claviculaire, indolore. Mais il peut s'agir d'emblée de polyadénopathies cervicales, unilatérales, parfois bilatérales mais asymétriques. L'examen ORL est négatif et la présence éventuelle d'autres atteintes ganglionnaires (médiastinales), de signes généraux, d'une splénomégalie plaident en faveur d'un Hodgkin.
        • Le diagnostic reposera sur la ponction à l'aiguille fine (cytologie) ou mieux sur l'histologie du ganglion dans sa totalité
        • ( en excluant toute biopsie ganglionnaire).
        • Lymphome malin non hodgkinien
          Son siège d'élection est le cou. Il réalise un aspect de masse ganglionnaire de croissance rapide.
          D'autres localisations au niveau de l'anneau de Waldeyer sont possibles: amygdale, rhinopharynx en particulier
        • Le diagnostic reposera sur l'histologie du ganglion dans sa totalité ( en excluant toute biopsie ganglionnaire). Il est important d'adresser en anatomie pathologique un prélèvement frais pour étude des marqueurs du lymphome.
      • Sujet âgé : leucémie lymphoïde chronique
        Elle débute fréquemment au cou et réalise une macro polyadénopathie régulière et symétrique.
        Le diagnostic repose sur la numération formule sanguine, la ponction sternale qui montre une prolifération maligne, massive de la lignée lymphoïde.
    • Les tumeurs congénitales latéro cervicales
        • Le kyste amygdaloïde (ou lympho-épithélial ou kyste du sinus cervical). Il est dû à la persistance du sinus cervical. Il touche l'enfant et l'adulte jeune ; il est parfois révélé au décours d'un épisode infectieux pharyngé.
          C'est une tuméfaction superficielle située au bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien ; elle est rénitente.
          Sa nature kystique est confortée par l'échographie ou la TDM.
          Le traitement est chirurgical.
        • Le lymphangiome kystique
          Il existe dès la naissance ou se manifeste dans les premiers mois sous la forme d'une tuméfaction molle, bosselée, à limites mal définies, variable en volume, parfois bleutée. La masse peut être polylobée  et associée à des localisations pharyngolaryngées ou de la cavité buccale

Chirurgie de lymphangiome kystique

    • Les tumeurs battantes vasculaires (ce caractère sémiologique les met à part)
        • Anévrysme carotidien : tumeur battante, expansive et soufflante
        • Fistule jugulo-carotidienne : « thrill palpatoire ».
        • Tumeur du glomus carotidien (paragangliome) : tumeur rarement battante, non expansive de la région sous digastrique non mobilisable selon un axe vertical mais plus mobile selon un axe transversal. avec un écartement de la bifurcation carotidienne à l'artériographie. La TDM injectée montre un blush vasculaire dans la région de la bifurcation carotidienne.

L'angioIRM et  l'artériographie confirment le diagnostic ainsi que la perméabilité de la carotide. Elles recherchent aussi une autre localisation controlatérale et permetent d'étudier les suppléances vasculaires du polygone de Willis. Le traitement est chirurgical.

    • Les tumeurs nerveuses : neurinome du X
  • La région sous-mandibulaire
      • Adénopathie métastatique d'un carcinome de la langue, du plancher de la bouche, de la gencive ou de la lèvre.
      • Sous-maxillite chronique d'origine lithiasique avec coliques salivaires, pus dans le canal de Wharton. La radiographie et l'échographie peuvent visualiser le calcul.
      • Tumeurs développées dans la glande sous-mandibulaire. Elles sont rares. Seule la cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané donnera la clef du diagnostic : adénome pléïomorphe (tumeur mixte), carcinome adénoïde kystique (cylindrome), très rarement adénocarcinome

Adénome pléomorphe de la glande sous-mandibulaire

  • La région sus-claviaire
      • Adénopathie sus-claviculaire : il faut penser à une métastase d'un cancer oesophagien, pulmonaire ou digestif (si adénopathie gauche : ganglion de Troisier).
      • Schwannome du plexus brachial rarement.
      • Cancer de l'apex pulmonaire avec syndrome de Pancost Tobias.
  • Les régions spinales et trapézienne
      • Schwannome du XI ou du plexus cervical superficiel diagnostiqué lors de l'examen IRM avec injection de gadolinium.
      • Métastases ganglionnaires des carcinomes du cavum ou de l'oropharynx
 
  • La région parotidienne fait l'objet d'un chapitre particulier : en cliquant ici
  • L'actinomycose cervico-faciale
    • Cette affection est classiquement provoquée par des actinomyces qui sont des bactéries. Le point de départ peut être bucco-dentaire.
      Cette affection se traduit cliniquement par une cellulite (infection des tissus cellulo-adipeux sous-cutanés) des régions sous mandibulaire, sous-digastrique ou temporo massétérine d'évolution lente et progressive, avec fistulisation en l'absence de traitement.
      Le diagnostic d'actinomycose doit être évoqué devant une infiltration ligneuse, avec une peau habituellement rouge ou violacée et mamelonnée. On ne peut individualiser aucune formation ganglionnaire.
      Pour mettre en évidence les germes, l'ensemencement doit se faire en anaérobiose, après prélèvement à la pipette.

      Le traitement curatif est uniquement antibiotique, basé sur la pénicilline, ou les macrolides. Ce traitement doit être prolongé pendant plusieurs mois. Mais il faut aussi traiter la denture pour éviter les récidives.

 
  • Toutes les régions cervicales enfin peuvent être le siège de lipomes, d'angiomes...

Lipome de la région spinale

 
Le diagnostic d'une tuméfaction cervicale latérale repose sur un certain nombre d'examens simples et systématiques qui forment le bilan de base et dans lequel l'examen ORL et cervico-facial est primordial.
Ce bilan de base permettra dans un certain nombre de cas de faire ou d'approcher le diagnostic.
Dans les cas difficiles, la cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané restera la solution de choix pour faire le diagnostic.
Les adénopathies sont les tuméfactions cervicales latérales les plus fréquentes.