Dyspnée aiguë : la dyspnée laryngée

II - DIAGNOSTIC D'UNE DYSPNEE LARYNGEE DE L'ENFANT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La papillomatose laryngée

 

 

·     Chez l'enfant de plus de 6 mois

§      Le spasme laryngé peut être la manifestation d'une tétanie par hypocalcémie. Il s'observe également chez un sujet de la première enfance, normocalcique, mais de tempérament nerveux. Le trouble est alors déclenché par une colère, une fausse route, des pleurs. La dyspnée est brutale, très intense, impressionnante, avec apnée et cyanose, parfois perte de connaissance. Elle cède aussi rapidement qu'elle s'est installée. Elle peut prêter à confusion avec des syncopes ou une épilepsie. Il reste bénin.

§      La laryngite striduleuse est un trouble paroxystique d'installation habituellement nocturne, chez un enfant porteur d'une rhino-pharyngite fébrile. Le spasme glottique est caractérisé par un cornage très intense. Le trouble dure quelques minutes et rétrocède spontanément. Cette laryngite striduleuse est volontiers récidivante. Elle doit être traitée par des sédatifs légers, une désinfection nasale, parfois des corticoïdes par voie orale pendant quelques jours. La prévention des récidives est celle des rhino-pharyngites, c'est-à-dire l'adénoïdectomie. Dans certains cas, cette laryngite striduleuse inaugure une maladie infectieuse, en particulier la rougeole.

 

§       La laryngite aiguë sous-glottique est la forme la plus fréquente et la plus grave. Elle est due à un oedème sous-glottique. Elle s'installe progressivement chez un enfant porteur d'une rhino-pharyngite. Le timbre de la voix est rauque, de même que le cri, ce qui contraste avec une toux aboyante. L'installation progressive de cette dyspnée ne doit pas rassurer car une décompensation brutale est toujours possible.

Le traitement associe une corticothérapie administrée par voie parentérale, une oxygénothérapie voire des aérosols adrénalinés et/ou avec corticoïdes, à débuter en urgence. En fonction de la réponse au traitement l'hospitalisation peut être nécessaire (risque de décompensation respiratoire). Il ne faut jamais prescrire de sédatif. Si l'étude des gaz du sang montre une hypoxie et une hypercapnie, une intubation nasotrachéale est nécessaire.

Aspect endoscopique d'une laryngite sous-glottique :

la sous-glotte est rétrécie par un oedème inflammatoire concentrique responsable d'une dyspnée laryngée, d'une toux et d'une voix rauques.

 

§         L'épiglottite aiguë ou laryngite oedémateuse sus-glottique est plus rare, mais plus sévère. Il s'agit d'un septicémie à Haemophilus influenzae type b capsulé (vaccination efficace) ou plutot à streptocoque depuis la vaccination généralisée. Elle touche des enfants plus grands (4-6 ans). L'épiglotte augmente considérablement de volume et obstrue le carrefour. Il s'y associe une fièvre importante, une dyspnée laryngée d'installation rapide, une voix étouffée (couverte), une toux claire, une dysphagie intense avec hypersialorrhée. L'enfant est dans une position particulière : il est assis dans son lit, la tête penchée en avant (pour limiter l'obturation laryngée par l'épiglotte).

Le traitement repose sur une hospitalisation, avec surveillance, antibiothérapie et maintien de la liberté des voies aériennes supérieures, qui peut justifier une intubation en milieu spécialisé. Le recours à une trachéotomie peut être nécessaire.

Aspect d'épiglottite par voie endoscopique avec une épiglottique inflammatoire et triplée de volume (intubation en arrière) avec sur la radiographie montrant le gonflement de l'épiglotte

 

§         La laryngite diphtérique n'est mentionnée que pour mémoire, car elle a pratiquement disparu en Europe depuis la vaccination. Elle associe à la dyspnée une toux rauque, une voix éteinte et la constatation de fausses membranes adhésives et extensives au pharynx. Cette constatation impose l'isolement, le prélèvement pour recherche du bacille diphtérique et la sérothérapie associée à une antibiothérapie générale.

§         Le corps étranger laryngé est rare, particulièrement grave car la décompensation respiratoire peut être extrêmement brutale par modification de situation du corps étranger. Celui-ci est nécessairement volumineux, sinon il aurait franchi le larynx et serait devenu  un corps étranger trachéo-bronchique. Dans certains cas, il s'agit d'un corps étranger trachéal qui, lors de la toux, est venu s'enclaver dans la sous-glotte, éventualité particulièrement sévère.

Seulement en cas d'extrême urgence, il faut tenter la manœuvre de Heimlich : placer l'enfant couché sur le dos, ou encore la tête en bas, exercer une pression brutale sur l'abdomen, dans la région sous-ombilicale en répétant éventuellement plusieurs fois la manœuvre. La trachéotomie inter crico-thyroïdienne ou laryngotomie est l'ultime geste salvateur. Dans tous les cas, une hospitalisation d'urgence s'impose.

Coquillage coincé

au niveau glottique.

§        L'œdème laryngé allergique peut s'installer brutalement après une piqûre d'insecte ou l'ingestion d'aliments mal tolérés. La dyspnée peut être ici très sévère. Elle sera traitée par corticothérapie intraveineuse éventuellement associée à de l'adrénaline sous-cutanée.

§        Les laryngites aiguës dues à des brûlures par liquides caustiques ou bouillants, sont rares. La corticothérapie sera réalisée en milieu hospitalier.

§        Les dyspnées par traumatisme externe du larynx sont rares chez l'enfant. Les lésions traumatiques du larynx de l'enfant sont le plus souvent liées à une intubation. Leur traitement doit être préventif.

§        La papillomatose laryngée :

Il s'agit d'une affection de nature histologique bénigne, caractérisée par une prolifération exophytique, pouvant se développer sur les cordes vocales, souvent diffuse pouvant atteindre les 3 étages laryngés. Une extension trachéale, voire trachéo-bronchique est possible, de pronostic particulièrement sévère.

Le signe principal est la dysphonie : toute dysphonie de l'enfant doit avoir un examen fibroscopique du larynx.

La papillomatose laryngée, de nature virale, est caractérisée par son évolution récidivante après exérèse chirurgicale. Dans la majorité des cas, l'affection guérit spontanément vers la puberté, mais ce n'est pas une règle absolue. Le traitement est essentiellement palliatif : ablation itérative des papillomes par microchirurgie laryngée ou laser (CO2). Les antiviraux en injection in situ à titre curatif sont en cours d'évaluation (Cidofovir®).

 

Une dyspnée laryngée installée en quelques heures chez un enfant fébrile et enrhumé est sûrement une laryngite œdémateuse sous-glottique. La corticothérapie par voie parentérale est le traitement à appliquer immédiatement.

Une dyspnée laryngée "fébrile" avec dysphagie douloureuse est une suspicion d'épiglottite et doit entraîner une hospitalisation immédiate.