INFECTIONS NASO-SINUSIENNES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

PATHOLOGIES RHINOSINUSIENNES CHRONIQUES

VI- LES PAN-SINUSITES BILATERALES ET SYMETRIQUES

 

Les pan-sinusites bilatérales et symétriques sont des maladies chroniques de la muqueuse des fosses nasales.

En l'absence de polypes dans le nez (maladie purement intra-ethmoïdale), il s'agit d'une ethmoïdite chronique ou NARES (ethmoïdite chronique hyperéosiniphilique non allergique). Rhinite non allergique et non infectieuse, le NARES se traduit par une symptomatologie intense et per-annuelle. Le NARES est une rhinite et non une rhinosinusite (non allergic rhinitis eosinophilic cells)
Le diagnostic de NARES est posé sur un pourcentage élevé d'éosinophiles dans les sécrétions nasales. Le deuxième élément du diagnostic est l'absence de sensibilisation IgE dépendant, c'est-à-dire que les tests allergiques cutanés, biologiques, ou les tests de provocation spécifique sont négatifs.
L'apparition de troubles de l'odorat au cours de l'évolution oriente vers une polypose nasosinusienne : on peut alors voir des polypes venant de l'ethmoïde dans la fosse nasale. Il s'agit d'une maladie de la muqueuse nasale (partie haute de l'arbre respiratoire). L'arbre respiratoire en entier peut être touché : l'asthme est souvent associé.
Si le patient ne présente pas d'asthme, il faut systématiquement faire des EFR avec un test de provocation à la métacholine qui permet de mettre en évidence une hyper-réactivité bronchique non spécifique ; ce test est positif dans 30 à 40% des cas.
L'intolérance à l'aspirine et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens peut être également associé : la prise de ces médicaments est donc formellement interdite.
L'association polypose, asthme intolérance à l'aspirine compose la triade du syndrome de Fernand Widal . Le tableau n'est pas systématiquement complet, et peut s'installer selon une chronologie variable des symptômes.
La frontière entre rhinite à éosinophiles et stade précédant une polypose nasosinusienne avec ou sans intolérance aux AINS n'est pas bien établie.

· DIAGNOSTIC

Le symptôme le plus évident de ces maladies est l'anosmie. L'examen endoscopique des fosses nasales permet d'évaluer la polypose à l'aide d'une échelle comprenant trois stades.

  • Stade I : polypes localisés au méat moyen
  • Stade II : polypes développés dans la fosse nasale ne dépassant pas la limite supérieure du cornet inférieur
  • Stade III : polypes développés dans la fosse nasale dépassant la limite supérieure du cornet inférieur
  • Stade IV : polypes atteignant le plancher des fosses nasales.

Le bilan allergologique standard est le plus souvent négatif.
La TDM typique objective des sinus pleins (maxillaires, ethmoïdes frontaux et sphénoïdaux). 
Il n'y a pas de respect de la séparation entre ethmoïde antérieur et postérieur.

· TRAITEMENT

Le traitement est très lourd car il s'agit d'une maladie incurable (même par chirurgie). L'éducation du patient est primordiale.
Les symptômes peuvent être améliorés par des traitements permanents, suivis avec une régularité absolue.

Le traitement de base est médicamenteux
Ce traitement médicamenteux est à base de corticoïdes. Les autres traitements (antihistaminiques, anticholinergiques...) n'ont jamais démontré leur efficacité.
Deux voies d'administration :

  • par voie générale : dans la polypose naso-sinusienne, les corticoïdes par voie générale sont utilisés sur le principe de cure courte : 1 mg/kg/jour pendant une durée de 10 jours maximum, en une prise matinale, avec arrêt brutal, sans régime sans sel, et sans précaution particulière. Habituellement ce traitement est rapidement efficace sur l'obstruction nasale et l'anosmie. La rechute peut être rapide en quelques semaines.
  • par voie locale en spray nasal : le traitement associe des lavages du nez au sérum physiologique et des corticoïdes locaux.
    Les complications de ce traitement sont très rares : pratiquement jamais de candidose oro-pharyngée, mais parfois des petits saignements de nez. Ce traitement doit être poursuivi plusieurs mois, années voire à vie pour certains

La majorité des patients est équilibrée par l'association du traitement local au long cours et des cures de traitement général (3 maximum par an).

Le traitement chirurgical
Les indications sont très précises :

  • contre-indication à la corticothérapie par voie générale
  • polypose cortico-dépendante (nécessité de plus de 3 cures de traitement général par an)
  • polypose cortico-résistante


L'intervention se déroule sous anesthésie générale : il s'agit d'une nasalisation ethmoïdale. Le principe est de transformer le nez et les sinus en une seule cavité.
Le but n'est pas de guérir la maladie (si l'on ne donne aucun traitement associé, la rechute est inévitable en quelques mois à quelques années), mais d'augmenter l'efficacité du traitement médicamenteux.
Cette chirurgie est très délicate. Les complications gravissimes mais exceptionnelles décrites sont : l'atteinte de l'orbite (avec cécité), l'atteinte de la base du crâne (avec fuite de LCR, voir méningite).
Les résultats sont bons sur l'obstruction nasale et la rhinorrhée, plus aléatoires sur l'anosmie (surtout en cas triade du syndrome de Fernand Widal ).