INFECTIONS NASO-SINUSIENNES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

I- Pathologie rhino-sinusienne aiguë

Rhinite aiguës
Sont traitées avec les rhinopharyngites aiguës.

 
Sinusites aiguës

Recommandations de L'AFSSAPS pour les enfants (résumé) et les adultes (résumé).

Le modèle de description sera le tableau d'une sinusite maxillaire aiguë purulente de l'adulte. La pathologie rhino-sinusienne de l'enfant se résume essentiellement aux rhinopharyngites et aux ethmoïdites. Les rhinosinusites maxillaires aiguës de l'enfant ne sont pas à proprement parler des rhinosinusites dans la mesure où le sinus maxillaire ne s''individualise pas avant l'âge de 6 à 8 ans (développement des sinus). . les sinus se développent progressivement à partir de la cavité nasale lors de la croissance

Le diagnostic est essentiellement clinique. La difficulté est d'éviter de porter le diagnostic de sinusite par excès devant une rhinosinusite aiguë virale contemporaine d'une rhinopharyngite.

Au cours d'une rhinopharyngite banale, l'aspect puriforme de la rhinorrhée est habituel pendant quelques jours et ne correspond pas systématiquement à une surinfection bactérienne. De même des sinusalgies lors des premiers jours d'une rhinopharyngite correspondent à une congestion bénigne d'origine virale des cavités sinusiennes (rhinosinusite aiguë congestive), et sont le plus souvent spontanément résolutives.

 
a) Définition
Inflammation infectieuse ou non, aiguë ou chronique de la muqueuse d'une ou plusieurs cavités sinusiennes.

Les sinus paranasaux sont des cavités aérées, creusées dans le massif facial, tapissées par une expansion de la muqueuse respiratoire et s'ouvrant pour la plupart (sinus maxillaire, sinus frontal, sinus ethmoïdal antérieur), dans le méat moyen, espace compris entre le cornet moyen en dedans et la paroi interne du sinus maxillaire en dehors par des orifices étroits chez l'adulte (ostium).

Ils se développent progressivement avec l'âge : ethmoïde présent à la naissance, sinus maxillaire apparaissant à partir de 3 ans, sinus frontal après 7 ans (il convient d'en tenir compte dans l'interprétation des clichés radiologiques : à chaque âge, sa sinusite !).

 

De l'entité anatomique dépend l'entité pathologique rhino-sinuso-bronchique.
La symptomatologie aiguë est liée à l'importance de la rétention intra-sinusienne :

  • Si l'ostium est bloqué :
    • La douleur est vive, majorée à la pression en regard de la cavité sinusienne infectée,
    • la rhinorrhée est peu abondante.
  • Si l'ostium est libre
    • la rhinorrhée est importante (purulente, antérieure et/ou postérieure, souvent unilatérale),
    • le patient ne ressent qu'une simple pesanteur.

Les germes responsables sont le pneumocoque, le streptocoque, l'hémophilus influenzae, Moraxella catarrhalis et le staphylocoque
L'infection des sinus se produit par :

  • Voie nasale : sinusite rhinogène à la suite d'une rhinite purulente, d'un bain en piscine ou d'un barotraumatisme. L'importance de la symptomatologie dépend de la virulence du germe et de la perméabilité ostiale.
  • Propagation d'une infection dentaire : les germes anaérobies sont alors fréquemment retrouvés. Les sinusites frontales et les autres localisations plus rares (ethmoïdale, sphénoïdale) ne doivent pas être méconnues du fait d'un risque plus élevé de complications
 

b) Interrogatoire
La sinusite aiguë associe :

  • une douleur unilatérale de la face, périorbitaire, pulsatile, accrue par l'effort et le procubitus (syndrome douloureux postural), à prédominance vespérale.
  • une obstruction nasale et un mouchage épais muco-purulent, parfois strié de sang, homolatéral, pouvant être associé à un fébricule.

c) Examen clinique
La rhinoscopie antérieure découvre du pus dans le méat moyen, éventuellement ceci ne peut être vu qu'après la rétraction de la muqueuse par des vasoconstricteurs locaux. Ceci constitue le signe de quasi certitude. Du pus peut être également découvert en rhinoscopie postérieure.
Des signes cliniques faisant suspecter une sinusite compliquée (syndrome méningé, exophtalmie, oedème palpébral, troubles de la mobilité oculaire, douleurs insomniantes) impose l'hospitalisation, les prélèvements bactériologiques et l'antibiothérapie parentérale.

 

d) Diagnostic
Un tel tableau est suffisamment évocateur, mais bien souvent tous ces éléments n'étant pas réunis, des critères ont du être définis.
Les arguments en faveur d'une surinfection bactérienne responsable de sinusite aiguë maxillaire purulente sont :

  • la présence d'au moins 2 des 3 critères majeurs suivants :
    1.      la persistance et même l'augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires, n'ayant pas régressé malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) pris pendant au moins 48 heures ;

    2.      le type de la douleur :
  • son caractère unilatéral,
  • et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant,
  • et/ou son caractère pulsatile,
  • et/ou son acmé en fin d'après-midi et la nuit ;

3.      l'augmentation de la rhinorrhée et l'augmentation de la purulence de la rhinorrhée. Ce signe a d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral.

les critères mineurs sont :
1.      la persistance de la fièvre, au delà du 3ème jour d'évolution,
2.      l'obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux, s'ils persistent au-delà des quelques jours d'évolution habituelle de la rhinopharyngite.
S'ils sont associés aux signes précédents, ils renforcent la suspicion diagnostique.
La radiographie n'est pas indiquée si la présomption clinique est forte. Elle est utile en cas de doute diagnostique ou en cas d'échec d'une première antibiothérapie.
La TDM des sinus n'est pas indiquée sauf en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale ou de sinusite compliquée, notamment frontale.
Dans le cas particulier d'une sinusite maxillaire unilatérale sans contexte de rhinite, l'origine dentaire devra être recherchée au moyen d'une radiographie ciblée.
Exemple de sinusite
maxillaire gauche
visible sur radiographie
de Blondeau
 
 
e) Formes cliniques
  • anatomiques : maxillaires (la plus fréquente), frontales, ethmoïdo-frontales (il n'y a pas de parallélisme entre la localisation de la douleur et le sinus incriminé), sphénoïdale de siège douloureux plus aléatoire (céphalées occipitales, du vertex ou frontales).
  • évolutives :
    • Formes récidivantes : rechercher une cause dentaire ou une déviation septale
    • Sinusite bloquée maxillaire: douleur atroce nécessitant une ponction du sinus maxillaire par voie du méat inférieur ou sinusite bloquée frontale (exceptionnelle) nécessitant une ponction par voie frontale antérieure (clou de Lemoine).
    • Complications oculo-orbitaire ou céphaloméningée (par exemple thrombophlébite du sinus caverneux) : très rares mais gravissimes
Exemple de collection orbitaire compliquant une sinusite frontale