Dossier clinique : 0127 - Auteur : Jean Bréaud - CHU de Nice

Pédiatre dans un service d’urgences pédiatriques, vous recevez le 10 novembre le petit Marc, âgé de 2 ans pour hyperthermie depuis 2 jours. A l’interrogatoire, tout a commencé il y a trois jours par un appel de la crèche, car l’enfant était fébrile à 38°6 au réveil de la sieste, comme son petit copain Jules qui a d’ailleurs "attrapé une gastro". Depuis, malgré un traitement alternant à bonne posologie (1 dose/kg) du paracétamol et de l’aspirine toutes les 8 heures en alternance, la température ne tombe pas et Marc commence à "ne plus être normal, même s'il continue à manger" au dire de la mère.

A l’examen clinique en effet vous constatez un enfant pâle, avec un état général un peu altéré. Lors de la prise de la température en auriculaire, Marc se rétracte et semble souffrir de l’oreille gauche.
Sa température est à 38°7, l’auscultation pulmonaire normale de même que la palpation abdominale. Il n’existe pas d’anomalies cutanées.
Il présente deux adénopathies fermes et un peu douloureuses dans la région sous mandibulaire.
La lecture du carnet de santé ne révèle aucune pathologie néonatale.
 
Sommaire du dossier 0127

Question 1
Que pensez-vous de la prise en charge de l’hyperthermie effectuée par la mère ?
Question 2
Citez les 4 éléments cliniques fondamentaux qui manquent à l’interrogatoire.
    Réponse :
    notion de perte de poids (3)
    notion de diarrhée (2) ou de vomissements (2)
    notion de gène mictionelle ou de brulure mictionelles (2)
    écoulement auriculaire (2)

    Total des points de la question : 11
Question 3
Lors de votre examen clinique complet, vous effectuez un examen otoscopique bilatéral. Ci-joint les photos de cet examen. Quel est votre diagnostic ? Justifiez votre réponse.
    Réponse :
    Otite (5) moyenne (1) aigue (1) collectée (1) gauche (1) probablement à point de départ viral (1), puis surinfectée (1).
    Justification :
    contexte épidémique (saison) (1)
    Collectivité (1)
    Hyperthermie persistante (1)
    Otalgie gauche (1)
    Données otoscopiques (tympan épaissi (1), bombant (1), disparition du triangle lumineux (1))

    Total des points de la question : 18
Question 4
Quelle est votre prise en charge thérapeutique (sans les posologies ni la surveillance) en précisant la durée des traitements prescrits.
    Réponse :
    traitement ambulatoire (2)
    Lutte contre l’hyperthermie (3) par une alternance de paracétamol toutes les 6 heures et d’antipyrétique autre (type ADVIL*) toutes les 6 heures jusqu'à disparition pendant plus de 24h de l’hyperthermie (1).
    Lutte contre la déshydratation (2) par hydratation abondante.
    Désinfection rhino-pharyngée (2)
    Traitement spécifique de l’otite moyenne aigue gauche :
    Antibiothérapie (3) (monoantibiothérapie) probabiliste (1) efficace contre les germes usuels hemophilus et le pneumocoque (2) type amoxycilline + acide clavulanique pendant 7 jours (2) car otite collectée et legère altération de l’état général
    Lutte contre la douleur (3) : antalgiques, anti-inflammatoires non stéroidiens tant que persiste une symptomatologie.

    Vous n’avez plus de nouvelles de Marc jusqu’au 23 novembre, date à laquelle les pompiers vous ramènent Marc qui a présenté alors qu’il jouait tranquillement un grand malaise avec accès de pâleur d’une durée de 10 minutes chez lui. Il était alors parfaitement guéri depuis plus de 7 jours.
    Vous décidez de l’observer en lit porte. Au bout de 90 minutes, alors qu’il joue avec sa mère, le malaise récidive et est suivi d’un épisode de vomissements alimentaire. L’examen clinique neurologique est normal, la palpation abdominale un peu sensible sans défense.
    Vous faites réaliser un cliché d’abdomen sans préparation qui montre une absence d’air en fosse iliaque droite, et une dilatation diffuse des anses grêles.

    Total des points de la question : 21
Question 5
Quel est votre diagnostic de première intention ?
    Réponse :
    Invagination intestinale (6) aiguë (2) dans les suites d’un épisode infectieux viral (2) sur probable hypertrophie des plaques de Peyer (2) (ou des plexus intramuraux)

    Total des points de la question : 12
Question 6
Comment le confirmez-vous ? Justifiez.
    Réponse :
    Par la réalisation d’une échographie abdominale (5) à la recherche du boudin d’invagination (2) (image en pile d’assiette (1) en coupe longitudinale et en cocarde (1) en coupe transversale)

    Total des points de la question : 9
Question 7
Votre diagnostic est confirmé. Décrivez votre prise en charge thérapeutique.
    Réponse :
    Hospitalisation (2)
    Mise en place d’une perfusion (2) avec garde veine
    Désinvagination (4) par lavement rétrograde (2) en l’absence de contre- indications (1) (abdomen péritonéal avec suspicion de perforation digestive), chirurgien averti (2)
    Si échec : traitement chirurgical (3) avec désinvagination manuelle (1), appendicectomie (1) et diagnostic étiologique de l’invagination : diverticule de Meckel, tumeur….

    Total des points de la question : 18