Dossier clinique : 0123 - Auteur : F BAUER, H LEFEBVRE - CHU de ROUEN - Examen du C.S.C.T. (1ère session) 2006-2007

Madame F… est une patiente de 32 ans adressée pour palpitations et dyspnée.
Son principal antécédent est une leucémie aiguë à l’âge de 17 ans traitée par chimiothérapie (daunorubicine + arabinosylcytosine) et actuellement en rémission complète. Le cardiologue qu’elle a rencontré il y a 10 ans dans les suites de sa maladie lui aurait parlé d’un cœur un peu fatigué mais elle n’a pas reconsulté s’estimant en bonne santé.
Elle ne prend aucun traitement.
Il lui arrivait d’avoir quelques palpitations épisodiques depuis 1 an, ayant totalement disparues il y a 10 jours laissant place à une dyspnée invalidante. La nécessité de dormir assise cette nuit l’a précipitée chez son médecin traitant qui l'adresse aux urgences.
Cliniquement, la tension artérielle est à 124 / 76 mmHg, la fréquence cardiaque à 132/min. A l’auscultation, les bruits du cœur sont irréguliers sans galop perceptible, la turgescence jugulaire est assortie d’œdèmes des membres inférieurs sans hépatomégalie. Les crépitants sont rares aux bases. L’ECG, l’échographie cardiaque et le cliché thoracique figurent ci-joints. Le taux de TSH plasmatique atteint 1,50 mU/l (N: 0,10-4,50).
 
Sommaire du dossier 0123

Question 1
Sans argumenter, quel est le diagnostic chez cette jeune femme ?
Question 2
Rédigez les ordonnances de sortie de cette patiente et donnez les grandes lignes éducatives ?
    Réponse :
    ORDONNANCE 1
    FLUINDIONE 20mg, ACENOCOUMAROL 4mg, WARFARINE 5mg : 1cp le soir (INR 2-3) (2 points)
    DIGOXINE 0.25 mg 1cp/j (2 points)
    RAMIPRIL 1.25mg, PERINDOPRIL 2mg, LISINOPRIL 10mg par jours (2 points)
    FUROSEMIDE 40mg/j, BUMETANIDE 1mg/j (2 points)
    AFFECTION LONGUE DUREE (2 points)

    ORDONNANCE 2
    Faire pratiquer par une IDE un prélèvement de sang pour dosage de l’INR toutes les 48H jusqu’à équilibration. Résultats à transmettre au médecin traitant. (1 point)
    Faire pratiquer à J15 un prélèvement de sang veineux pour dosage de Na, K, Urée, Créatinine. (1 point)

    EDUCATION
    REGIME PEU SALE (2 points)
    CORRECTION DES FRCV (1 point)
    ACTIVITES PHYSIQUES EN COHERENCE AVEC LES AVK ET L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (1 point)
    REMISE D’UN CARNET D’ANTICOAGULANT (1 point)
    EDUCATION VIS-A-VIS DES INTERACTIONS AVK / ALIMENTS-TRAITEMENT (1 point)
    CONDUITE A TENIR EN CAS DE SAIGNEMENT (1 point)
    SUIVI MEDICAL (1 point)

    Total des points de la question : 20
Question 3
La patiente est revue 1 mois après sa sortie pour 2 applications thérapeutiques. Quelles sont-elles ? Préciser leurs modalités d'application?
    Réponse :
    INTRODUCTION DES BETA-BLOQUANTS (1 points)
      BISOPROLOL 1,25mg – CARVEDILOL 3,125mg – METOPROLOL 23,75mg (1 points) non pour le METOPROLOL, mais ils peuvent peut être connaître la posologie du BISOPROLOL
      EN MILIEU CARDIOLOGIQUE (1 points)
      EN L’ABSENCE DE CONTRINDICATIONS (PA, ECG, IVG) (1 points)
      TITRATION JUSQU'A POSOLOGIE OPTIMALE (1 points)

    CHOC ELECTRIQUE EXTERNE (1 points)
      EN HOSPITALISATION (1 points)
      ANTICOAGULATION EFFICACE ET KALIEMIE NORMALE (1 points)
      PERSISTANCE DE LA FA A L’ECG (1 points)
      SOUS ANESTHESIE GENERALE (1 points)
      A 360 JOULES


    Total des points de la question : 10
Question 4
Au terme de cette prise en charge thérapeutique, indiquez la seule classe d’antiarythmique envisageable chez cette patiente et sa posologie?
    Réponse :
    AMIODARONE 1 cp/j

    Trois mois après son épisode aigu, la patiente arrive au terme de la titration des différentes thérapeutiques envisagées par les questions 2, 3 et 4. Elle est redevenue asymptomatique et mène une vie tout à fait normale. Huit mois plus tard, elle s’inquiète de signes fonctionnels associant une irritabilité, une fatigue et une perte de poids. Craignant une reprise de sa leucémie, elle revoit son hématologue qui se veut rassurant. En effet, l’appétit est plutôt bon, il n’y a pas d’adénopathie. En revanche les téguments sont chauds et moites, on note un tremblement fin des extrémités. La PA est à 144/88 mmHg, la FC à 120/min irrégulière et sans insuffisance cardiaque. Hémogramme : GR 4,324 t/l, Plaquettes 283000/l, Leucocytes 8,3 G/l, PNN 82%, absence de blastes. Na 138 mmol/l, K 4,2 mmol/l, Urée = 6,2 mmol/l, Créatinine 67 µmol/l. L’ECG objective une fibrillation auriculaire.

    Total des points de la question : 3
Question 5
Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le démontrer ?
    Réponse :
    HYPERTHYROÏDIE (5 points)
    INDUITE PAR L’AMIODARONE (5 points)

    Le diagnostic peut être affirmé par
    LE DOSAGE DE TSH (qui montre un effondrement du taux circulant de l'hormone), (2 points)
    LE DOSAGE DE LA IODURIE ET/OU DE LA IODEMIE (qui montrent des chiffres très élevés) (2 points)
    EVENTUELLEMENT UNE SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE A L'IODE qui met en évidence une absence de la fixation de l'isotope (2 points).

    Total des points de la question : 16
Question 6
Décrivez la prise en charge thérapeutique initiale
    Réponse :
    ARRET OBLIGATOIRE DE L'AMIODARONE (4 points)
    MISE EN ROUTE D'UN TRAITEMENT ANTI-THYROÏDIEN:
    - NEOMERCAZOLE (60 MG/J EN TROIS PRISES) OU PROPYL-THIO-URACILE A LA POSOLOGIE DE 3 OU 4 COMPRIMES, TROIS FOIS PAR JOUR, PENDANT 4 A 6 SEMAINES. (4 points)
    SI HYPERTHYROÏDIE TRES SEVERE ET/OU DE CARDIOTHYREOSE DIFFICILE A MAITRISER, CORTICOTHERAPIE EN ASSOCIATION AVEC LES ANTI-THYROÏDIENS (4 points) ? ?-BLOQUANTS DE LA Q3 VOIRE INTRODUCTION DE L'AVLOCARDYL 40MG 3CP/J (4 points)
    POURSUITE DES AVK (4 points)

    Total des points de la question : 20
Question 7
Décrivez les modalités de surveillance initiale du traitement.
    Réponse :
    NFS TOUS LES 10 JOURS (2 points)
    DOSAGES DE T4LIBRE ET T3LIBRE AU BOUT DE 4 A 6 SEMAINES (2 points)

    Total des points de la question : 4
Question 8
Quelle est la conduite du traitement après les 6 premières semaines ?
    Réponse :
    REDUCTION DE LA DOSE D'ANTI-THYROÏDIENS DES LA NORMALISATION DES TAUX DE T4L ET T3L (2,5 points)
    PUIS MAINTIEN DE LA POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE JUSQU'A ELIMINATION COMPLETE DE LA CORDARONE (DELAI POUVANT ATTEINDRE PLUSIEURS MOIS). (2,5 points)
    MAINTIEN DES ?-BLOQUANTS A VIE, CONTRE-INDICATION A TOUTE AUTRE CLASSE D'ANTIARYTHMIQUE (IC OU AMIODARONE) (2,5 points)
    POURSUITE DES AVK (2,5 points)

    Total des points de la question : 10
Question 9
Vous revoyez la patiente 3 ans plus tard. Elle est maintenant en dyspnée stade III de la NYHA. Son traitement est celui de la question 2 et 3 après une courte phase d'optimisation.
Quelle est la classe pharmacologique à prescrire chez cette patiente.
    Réponse :
    classe thérapeutique : spironolactone (2 points)

    Total des points de la question : 2