Dossier clinique : 0122 - Auteur : E LEREBOURS - CHU de Rouen, Examen du C.S.C.T. (1ère session) 2006-2007

Lors d’un remplacement de médecine générale, vous recevez dans votre cabinet un homme de 45 ans, né en France, pour une asthénie apparue progressivement depuis 2 semaines alors qu’il était en vacances dans le Sud de la France.
Le patient, marié sans enfant, se plaint depuis quelques jours d’une sensation de pesanteur de l’hypochondre droit, associée à des urines foncées. La température corporelle est normale. A l’examen clinique, vous notez un foie de taille normale mais sensible à la palpation, sans signe d’hypertension portale. Le toucher rectal est normal. Les aires ganglionnaires sont libres et le reste de l’examen clinique est normal.
Le malade vous apporte les résultats d’un bilan biologique demandé par le médecin qu’il avait déjà consulté :
Bilirubine : 20 µmol/l (normale : 5-17 µmol/l) dont 80 % de conjuguée.
TP : 80 %
SGOT : 6 fois la normale
SGPT : 8 fois la normale
 
Sommaire du dossier 0122

Question 1
Quels éléments complémentaires recherchez-vous à l’interrogatoire ?
Question 2
Vous suspectez une hépatite aiguë virale. Quel bilan prescrivez-vous ? Justifiez-le.
    Réponse :
    Recherche du virus responsable :
    Sérologies hépatites A IgM anti VHA (3)
    Sérologie hépatite B : Ag Hbs, anticorps anti HBc de type IgM (3)
    Sérologie hépatite C : anticorps anti VHC (3)
    Sérologie VIH après accord du malade, compte tenu des co-infections possibles (3)
    Echographie abdominale pour éliminer une dilatation des voies biliaires, une lésion focalisée hépatique (3)

    Total des points de la question : 15
Question 3
Le bilan virologique montre la présence d’anticorps anti HBc (type IgM)
Quel est votre diagnostic ?
    Réponse :
    Hépatite virale B aiguë non compliquée

    Total des points de la question : 10
Question 4
Le patient vous apprend qu’il est infirmier dans une clinique de votre secteur. Il n'a jamais eu d'accident exposant au sang.
Que devez-vous proposer en terme médico-social à ce patient et selon quelles modalités ?
    Réponse :
    Proposition de déclaration de maladie professionnelle (3)
    Rédaction d’un certificat médical initial, indiquant la nature de la maladie et les manifestations constatées pouvant être imputées au risque professionnel, remis au patient (2)
    Adresser le patient à sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) pour retirer un formulaire de déclaration de maladie professionnelle (1)
    Lui indiquer qu’il doit envoyer lui-même les documents au médecin de la CPAM (1)
    Conseiller une enquête virologique à l’épouse du patient, une vaccination immédiate si Ag HBs et Ac HBc négatifs, des rapports sexuels protégés jusqu'à l'obtention d'un titre d'anti-HB S protecteur (3)

    Total des points de la question : 10
Question 5
Quelles sont les conséquences pour le patient d’une issue positive à la démarche que vous lui proposez ?
    Réponse :
    La reconnaissance du caractère professionnel d’une maladie ouvre droit à différentes prestations pour la victime (4)
    Elle bénéfice d’une indemnisation de son incapacité temporaire et d’une éventuelle incapacité permanente (3)
    Indemnisation de l’incapacité temporaire : la victime bénéficiera :
    - d’une indemnisation en nature destinée à prendre en charge les frais occasionnés par son état (prise en charge des frais médicaux, frais de transport éventuels…) (1)
    - et d’une indemnisation en espèce au titre d’indemnités journalières pendant son arrêt de travail éventuel et ce jusqu’à la guérison ou la consolidation de son état (1)
    Indemnisation de l’incapacité permanente : dans l’hypothèse de séquelles, peu probables ici, la victime bénéficiera, en fonction de son taux d’incapacité lors de la consolidation, soit d’un capital, soit d’une rente (1)

    Total des points de la question : 10
Question 6
Que proposez-vous en terme de suivi et de traitement à ce patient ?
    Réponse :
    Pas de régime ni traitement médicamenteux pour l’instant (2)
    Pas de prise d’alcool (2)
    Proscrire les automédications (en particulier le paracétamol) (1)
    Revoir le patient à 2 puis 7 jours avec un nouveau bilan hépatique (2)
    Contrôler le bilan biologique hépatique jusqu’au retour à la normale (2)
    Vérifier la disparition de l’Ag HBs à 6 mois et l’apparition d’anticorps anti HBs (2)
    Indiquer au patient de consulter en cas d’aggravation des symptômes (2)

    Total des points de la question : 13
Question 7
Cette pathologie aurait-elle pu être prévenue et selon quelles modalités ?
    Réponse :
    La maladie aurait pu être prévenue par la vaccination contre l’hépatite B, le vaccin ayant une efficacité supérieure à 95 % (3)
    Cette vaccination était d’ailleurs obligatoire pour ce sujet puisqu’il exerce un métier l’exposant professionnellement à un risque de contamination (1)
    Protocole vaccinal : deux injections intra-musculaires à 1 mois d’intervalle, suivi d’un rappel à 6 mois (2)
    Un contrôle de l’immunité post vaccinal (Ac anti HBs) est souhaitable à 1 mois de la dernière dose (2)
    En l’absence de pathologie chronique chez ce patient, aucun rappel n’était à prévoir (2)

    Total des points de la question : 10
Question 8
Le patient n’a pas effectué le suivi recommandé et vient vous consulter inquiet 1 an plus tard avec le résultat du bilan biologique récent qu’il a fait prélever à la clinique :
ASAT : 5 fois la normale
ALAT : 6 fois la normale
Ag HBs positif
Ag Hbe négatif
Anticorps antiHbe positif
Recherche de l’ADN du VHB par PCR positive (> 100 000 copies/ml)
Quelle est l’hypothèse diagnostique la plus vraisemblable ? Que conseillez-vous au malade ?
    Réponse :
    Hépatite chronique B (5)
    Infection par un mutant PreC du VHB (2)
    Consultation d’un hépato-gastroentérologue pour réaliser une Ponction Biopsie Hépatique avant de décider d’un traitement antiviral (5)

    Total des points de la question : 12