Dossier clinique : 0116 - Auteur : J. DOUCET – B. MIHOUT - CHU de Rouen , Examen du C.S.C.T. (2ème session) 2006-2007

Madame N. est une femme de 68 ans qui a pour antécédents une HTA (traitée par association de périndopril -inhibiteur de l'enzyme de conversion- et d'indapamide – diurétique thiazidique) et une fibrillation auriculaire lente au long cours (traitée par fluindione - antivitamine K- avec un dernier INR à 2.7 il y a 3 mois). Son observance est parfois un peu aléatoire, au gré de problèmes familiaux (mari malade). Par ailleurs elle prend de l'ibuprofène -AINS- en automédication de temps à autre en raison de douleurs "rhumatismales" mécaniques.
 
Sommaire du dossier 0116

Question 1
Citer les principaux risques liés à l'ensemble de ces médicaments ?
Question 2
Quels en sont les principaux mécanismes ?
    Réponse :
    Toxicité digestive / gastro-duodénale (AINS) -1
    Modification de la coagulation (facteurs de coagulation et plaquettes) -1
    Actions rénale et vasculaire des diurétiques et/ou IEC -1
    Interactions pharmacodynamiques / potentialisation -1
    IEC + Diurétique -1
    IEC + AINS -1
    AINS + AVK

    Total des points de la question : 7
Question 3
Le traitement étant inchangé, quelques heures après une chute (son chien l'ayant fait tomber dans sa cuisine) avec impact au niveau du crâne, Madame N. est victime d'un déficit brutal de l'hémicorps droit avec troubles du langage, hémianopsie latérale homonyme droite et petite diminution de la vigilance. Elle est hospitalisée. La pression artérielle est à 145/80 mm Hg, sans trouble ventilatoire. L'INR est à 1.7. Quelles mesures de prévention pourrait-on envisager ?
    Réponse :
    Déconseiller formellement la prise d'AINS -3
    Proposer une solution de remplacement par paracétamol -1
    Informer la malade pour augmenter l'observance thérapeutique -1
    Assurer une hydratation correcte -1
    Augmenter la surveillance de l'INR (mensuelle) -2
    Surveiller régulièrement l'ionogramme sanguin et la créatininémie -2
    Contacter rapidement le médecin si troubles digestifs -1

    Total des points de la question : 11
Question 4
Quel est le premier diagnostic évoqué ?
    Réponse :
    Accident vasculaire cérébral -5
    Nature hémorragique -5

    Total des points de la question : 10
Question 5
Interpréter le TDM cérébral ci-joint
    Réponse :
    Hyperdensité : hématurie -5
    Pariétale gauche -2
    Atrophie corticale -2
    Absence d'effet de masse -2

    Total des points de la question : 11
Question 6
Quels sont les éléments du pronostic ?
    Réponse :
    Clinique :
    Vigilance -3
    Signes végétatifs -3

    Radiologique
    Oedème -3
    Effet de masse -3
    Inondation ventriculaire -3

    Total des points de la question : 15
Question 7
Quels sont les principes du traitement initial ?
    Réponse :
    Bien contrôlé les chiffres tentionnels -6
    Arrêt provisoire du Tt anticoagulant -6

    Total des points de la question : 12
Question 8
Trois jours après son admission, alors que la situation neurologique s'est un peu améliorée, elle présente devant vous des mouvements tonico-cloniques de l'hémicorps droit puis une perte de connaissance brève de 5 minutes, suivie d'une confusion.
Quelle est votre interprétation de cet événement ?
    Réponse :
    Crise partielle simple -5
    Secondairement généralisée -5

    Total des points de la question : 10
Question 9
Quelles mesures entreprenez-vous à visée diagnostique et thérapeutique?
    Réponse :
    EEG -4
    Tt anti-épileptique -8

    Total des points de la question : 12