Dossier clinique : 0101 - Auteur : JP. Fournier - CHU de Nice

Madame P., 77 ans, est hospitalisée aux urgences pour "altération de l’état général". Elle est diabétique, traitée par glibenclamide (Daonil®) et metformine (Glucophage retard®), et hypertendue, traitée par captopril (Lopril 25®). Son diabète ne « va pas très bien ». D’ailleurs sa fille qui l’accompagne vous montre un dosage d’hémoglobine glyquée dont elle vient de récupérer les résultats, à 9,3 %. Elle a d’autre part présenté un rash cutané lors d’une hospitalisation précédente, au cours de laquelle, elle avait été traitée par amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®).
En fait, la symptomatologie se résume à des douleurs mal systématisées "du côté droit", avec des clochers thermiques accompagnés de frissons. La température est actuellement à 39°C.
 
Sommaire du dossier 0101

Question 1
Quelles hypothèses diagnostiques envisagez-vous a priori ? (énumérez sans commentaire) (énumérez sans commentaire)
Question 2
Compte tenu de vos hypothèses, quels examens complémentaires planifiez-vous ? (justifiez)
    Réponse :
    - Hémocultures : avant toute antibiothérapie [1] : utiles pour une pathologie "canalaire", hépato biliaire (BGN) [1], ou pulmonaire (Pneumocoque) [1]. Pas d’intérêt pour une pyélonéphrite aiguë non compliquée, mais intéressante ici en raison du caractère potentiellement compliqué [1] du fait du terrain [1] (femme âgée [1] diabétique [1]) : abcès, phlegmon péri néphrétique,…

    - BU ± ECBU : réalisation d’un ECBU avant toute antibiothérapie [1] en cas de leucocyturie et nitriturie [1] ou leucocyturie isolée [1]

    - Hémogramme : recherche d’hyperleucocytose, sans aucune spécificité d’infection. La procalcitonine [1] est un marqueur d’infection viscérale [1] prédictive de la positivité des hémocultures aux urgences [1]. Elle a également une bonne valeur pronostique [1]. Elle est plus performante que la CRP [1]

    - ASAT – ALAT, bilirubines, phosphatases alcalines, ?GT [1] : recherche d’un syndrome cholestatique [1], en faveur d’une angiocholite [1]. Peut également s’observer au cours des infections de voisinage ("foie septique")

    - Ionogramme sanguin [1], protidémie [1], créatinine plasmatique [1], glycémie [1], TP-TCA-fibrine [1] : appréciation de la tolérance du sepsis [1]
    - Gazométrie artérielle [1] ± lactates [1] : retentissement respiratoire et/ou acido basique du sepsis ou d’une éventuelle pneumonie [1]

    - Cliché thoracique : recherche d’un foyer de pneumonie [1], voire d’un œdème lésionnel débutant sur infection urinaire ou hépato biliaire [1]

    - Echographie abdominale [1] : recherche de cholécystite [1], d’angiocholite [1], de pyélonéphrite compliquée [1] (obstacle [1], abcès [1], phlegmon péri néphrétique [1])

    - Le TDM injecté est très risqué ici en raison du traitement par Biguanide, de la deshydratation probable du fait de l’hyperthermie évoluant depuis 48 heures et de l’ignorance de la fonction rénale (DNID mal équilibré)

    Total des points de la question : 36
Question 3
Vous avez pratiqué une bandelette urinaire dont les résultats sont les suivants : pH : 7,1, glucose : ++, sang : ++, protéines : ++, leucocytes : ++, nitrites : ++, densité : 1025, corps cétoniques : +. Interprétez ces résultats.
    Réponse :
    - pH subnormal [1]
    - densité 1025 : urines concentrées [1]
    - glucose ++ : déséquilibre du diabète [1]
    - corps cétoniques + : simple cétose de jeûne [1] ou faux positif (IEC) [1]. L’acido cétose diabétique est peu vraisemblable du fait de la faible glycosurie [1]. En cas d’acidose diabétique, la BU est initialement faiblement positive car ne détectant que les acéto acétates d’apparition retardée
    - sang ++ : peut être dû à des urines concentrées [1]. Peut être dû à une infection urinaire [1], une néphropathie diabétique (DNID mal équilibré) [1] ou hypertensive [1]
    - protéines ++ : peut être dû à des urines concentrées [1]. Peut être dû à une infection urinaire [1], une néphropathie diabétique (DNID mal équilibré) [1] ou hypertensive [1]
    leucocyturie et nitriturie : sensibilité de 60 à 75 p. cent [1] et spécificité de 91 à 98 p. cent pour une infection urinaire [1]. En cas de leucocyturie isolée : sensibilité : 17 p. cent [1]. La leucocyturie peut être dûe à des urines concentrées [1]

    Total des points de la question : 18
Question 4
Les premiers résultats biologiques sont les suivants : GB : 17,6 109/l, GR : 4,5 1012/l, Hb : 8,3 mmol/l, Hte : 0.45 l/l, plaquettes : 205 109/l, CRP : 150 mg/l, Na+ : 132 mmol/l, K+ : 5,6 mmol/l, CO2T : 18,6 mmol/l, Cl- : 83 mmol/L, urée : 15 mmol/l, créatinine : 150 µmol/l, protéines : 77 g/l, glucose : 16 mmol/l. Vous retenez le diagnostic d’infection urinaire. Quels sont les principes du traitement de Mme P. ? (Posologies non demandées)
    Réponse :
    - Hospitalisation [1]
    - traitement de l’infection urinaire [1] :

    • dès la réalisation des prélèvements bactériologiques [1]
    • antibiothérapie empirique [1], bactéricide sur les germes urinaires [1], à élimination rénale sous forme active [1], secondairement adaptée aux résultats bactériologiques [1] et aux capacités d’excrétion de la patiente [1]
    • Fluoroquinolone [1] (ofloxacine par exemple) ± Aminoside (gentamicine par exemple). La posologie est adaptée à la clairance de la créatinine [1]. La durée du traitement par Aminoside est limitée à 3 jours [1]. Le traitement dure 21 jours [1]. Les taux sériques (pic et résiduel) sont vérifiés [1]. L’ECBU doit être contrôlé après 48 à 72 heures du début du traitement [1], compte tenu du caractère potentiellement compliqué de l’infection.. La ceftriaxone (Rocéphine®) présente un risque de résistance plus faible que celui des Fluoroquinolones (# 9 p. cent en l’absence de traitement préalable, jusqu’à 20 p. cent en cas de traitement dans les 3 mois précédents). Elle pourrait être utilisée ici en raison du risque très faible de réaction allergique croisée entre Pénicillines et Céphalosporines)
    - réhydratation [1]. Arrêt de IEC [1]
    - arrêt des antidiabétiques oraux [1], insulinothérapie à la seringue électrique [1] sous surveillance horaire de la glycémie capillaire [1]
    - prophylaxie des complications de decubitus [1] : HBPM (si clairance > 30 ml/min [1]) ou héparine non fractionnée
    - surveillance [1] : constantes vitales [1], glycémie capillaire [1], créatinine [1], CRP [1] ± procalcitonine

    Total des points de la question : 26
Question 5
Le surlendemain du début du traitement, l’infirmière signale qu’au cours de la nuit, Mme P. a ressenti de violentes douleurs du flanc droit, et a présenté une hématurie macroscopique. Quelle(s) hypothèse(s) discutez-vous ? Comment la(es) confirmez-vous ?
    Réponse :
    - Nécrose papillaire [1] : favorisée par l’infection [1] chez une diabétique mal équilibrée [1] : à confirmer par UIV [1] après réhydratation [1] (± N-acétyl cystéine) si la fonction rénale le permet [1] et anapath d’un fragment urinaire (= papille)
    - surdosage en anticoagulant [1] : vérifier TCA (héparine non fractionnée) [1] ou activité anti Xa (HBPM) [1]

    Total des points de la question : 9
Question 6
L’évolution clinique est finalement favorable, mais madame P. quitte votre service avec une créatinine à 200 µmol/l. Le diabétologue a réglé le traitement par insuline que Mme P. a fini par accepter. Que lui conseillez-vous vis-à-vis de la prévention d’autres infections urinaires ?
    Réponse :
    - Boissons abondantes [1]
    - mesures hygiéno diététiques [1]
    - consulter au moindre signe urinaire [1]. Eventuellement, auto surveillance sur BU [1]
    - traitement en cas d’infection urinaire documentée [1]

    Total des points de la question : 5