Dossier clinique : 0099 - Auteur : JP. Fournier - CHU de Nice

Monsieur G., 66 ans, est hospitalisé en réanimation pour dyspnée aiguë. Il est transféré de clinique, où il était hospitalisé pour traitement d’un lymphome non hodgkinien à grandes cellules B de stade IVB, avec localisations digestives et ganglionnaires.
Il a comme principaux antécédents une HTA, un DNID, et un IDM. Son traitement associe : spironolactone + furosémide (Aldalix®), captopril (Lopril 25®), gliclazide (Diamicron®), et clopidogrel (Plavix®).
La chimiothérapie (adriamycine, cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone – ACVBP) est débutée le 30 janvier sous couvert d’une réhydratation par sérum salé isotonique (3000 cc/m2/jour).
À J2 du traitement, Monsieur G. est dyspnéique et présente des expectorations hémoptoïques. Outre la chimiothérapie, son traitement inclut des transfusions d’hématies, et de plaquettes à la demande, et de l’ondansétron (Zophren®).
Dans ses transmissions, l’IDE de la clinique signale une température à 37,2°C, une TA à 160-90 mm Hg, et un pouls à 120/min, irrégulier. Il a "peu uriné". Il est très asthénique, avec des "secousses musculaires".
 
Sommaire du dossier 0099

Question 1
Quelles sont les 2 étiologies que vous discutez a priori à l’origine de la dyspnée de Monsieur G. ? (énumérez sans commentaire)
Question 2
Compte tenu de vos hypothèses, sur quels points porte votre examen clinique ?
    Réponse :
    Recherche de signes de gravité [2] :
    - troubles de conscience [1]
    - état circulatoire [1] : tachycardie [1], collapsus [1], choc [1]
    - état ventilatoire [1] : polypnée [1], balancement thoraco abdominal [1], mise en jeu des muscles ventilatoires accessoires [1], désaturation [1], cyanose [1]
    Arguments en faveur d’une origine cardiaque [1] :
    - orthopnée [1]
    - crépitants [1]
    - œdèmes [1]
    - galop [1]
    - turgescence jugulaire [1], reflux hépato jugulaire [1]
    - ACFA [1] : tachycardie irrégulière signalée par l’IDE
    - bilan entrées/sorties positif [2]
    - cardiopathie sous jacente [1] : HTA + ischémique, possible rôle de l’adriamycine (anthracycline) [1]
    Arguments en faveur d’une hémorragie intra alvéolaire [1] :
    - hémoptysies de sang rouge [1]
    - syndrome hémorragique [1] : purpura, hématomes, ecchymoses, saignement aux points de ponction,…

    Total des points de la question : 28
Question 3
Quels examens complémentaires faites-vous réaliser ?
    Réponse :
    Cliché thoracique [2] : recherche d’images de surcharge [1] (redistribution [1], syndrome interstitiel et/ou alvéolaire à prédominance péri cardiaque [1], épanchements pleuraux [1]) ou de comblement alvéolaire [1] évocatrices d’hémorragie intra alvéolaire
    "profil biochimique" [1] : recherche d’insuffisance rénale (créatinine) [1], de dilution (protidémie) [1], de troubles ioniques [1] : Na+, K+, Ca++
    hémogramme [1] : recherche de thrombopénie [1], TP, TCA, fibrine [1] : recherche d’hypocoagulabilité
    BNP/b> [1] : exclut le diagnostic d’insuffisance cardiaque si < 100 picog/ml [1]
    ECG [1] : recherche d’ACFA [1], d’HVG [1], d’insuffisance coronarienne évolutive [1]
    Marqueurs d’insuffisance coronarienne [1] : CPK massique ou myoglobine [1] et troponine [1] : recherche d’insuffisance coronarienne évolutive [1]. A répéter si besoin
    échocardiographie trans thoracique avec doppler [1] : mesure de la fraction d’éjection [1], du flux trans mitral [1], de la PAP [1]. Recherche de zone hypokinétique (antécédent d’IDM)
    Pas de gazométrie artérielle avant d’avoir les plaquettes

    Total des points de la question : 28
Question 4
Vous disposez des résultats suivants : GB : 0,5 109/l, GR : 1,5 1012/l, Hte : 0,17 l/l, Hb : 3,2 mmol/l, plaquettes : 10 109/l (contrôlées), TP : 75 %, TCA : 32/30, fibrine : 5,6 g/l, Na+ : 129 mmol/l, K+ : 5,6 mmol/l, Cl-: 87 mmol/l, CO2T : 13 mmol/l, créatinine : 556 µmol/l, urée : 42 mmol/l, protidémie : 51 g/l, Ca++ : 1,75 mmol/l, glycémie 8,3 mmol/l. Que concluez-vous des examens biochimiques ?
    Réponse :
    Insuffisance rénale [1], a priori organique (urée et créatinine élevées au prorata) [1]. Chiffres à comparer aux chiffres d’entrée pour affirmer le caractère aigu [1]
    Hyperhydratation globale [1] : hypoprotidémie [1] et hyponatrémie [1]
    Hypocalcémie vraie (corrigée : 1,95 mmol/l) [1]
    Hypobasémie : CO2T : 13 mmol/l [1]
    Kaliémie à la limite supérieure de la normale [1]

    Total des points de la question : 9
Question 5
Quelle vous paraît être l’origine de l’insuffisance rénale (justifiez) ?
    Réponse :
    Syndrome de lyse tumorale [2] :
    - LNH chimiosensible [1], de haute masse tumorale [1] avec prophylaxie insuffisante [1] (pas d’uricolytique)
    - pas d’argument pour une autre origine [1] : pas de trouble hémodynamique [1], pas de contexte septique [1], pas de traitement néphrotoxique [1]

    Total des points de la question : 9
Question 6
Quels examens supplémentaires allez-vous faire pratiquer pour confirmer votre hypothèse ?
    Réponse :
    Dosages sanguins :
    - phosphorémie [1] : > 2,1 mmol/l (ou + 25 % / valeur de base)
    - uricémie [1] : > 476 mmol/l (ou + 25 % / valeur de base)
    (NB : autres critères biologiques : K+ > 6 mmol/l, ou + 25 % / valeur de base, et Ca++ < 1,75 mmol/l , ou - 25 % / valeur de base)
    - écho rénale [1] :
    . présence et taille des reins [1]
    . recherche de dilatations : lithiases urétérales [1]

    Total des points de la question : 5
Question 7
Vous avez constaté une orthopnée, des oedèmes déclives et des chevilles. Monsieur G. présente une ACFA au scope. Quels sont les principes du traitement symptomatique ? (posologies non demandées).
    Réponse :
    - O2 au masque facial [1], à débit permettant l’obtention d’une saturation = 92 p. cent [1]. Si besoin : CPAP voire VNI [1]
    - diurétique de l’anse [1] à forte dose compte tenu de l’insuffisance rénale [1] : furosémide (Lasilix®) ou bumétanide (Burinex®). En l’absence de reprise de la diurèse : épuration extra rénale pour ultrafiltration [1] (NB : insertion du cathéter de dialyse après transfusion plaquettaire)
    - dérivés nitrés [1] : bolus puis pousse seringue électrique
    - réduction de l’ACFA par amiodarone (Cordarone®) IV[1]
    - transfusion pour maintenir un hématocrite entre 0,25 et 0,30 l/l [1]
    - poursuite de l’antibiothérapie en adaptant les posologies [1]
    - surveillance des constantes vitales [1]

    Total des points de la question : 11
Question 8
Quelles mesures préventives auraient dû être prises chez Monsieur G. ?
    Réponse :
    Hydratation [1] : de l’ordre de 3000 cc/m2/j avec diurétique si diurèse insuffisante, en l’absence d’uropathie obstructive. L’alcalinisation est controversée : risque de précipitation de xanthine en cas de traitement par allopurinol
    - surveillance du bilan des entrées et sorties [2]
    - uricolytiques [1] : allopurinol (Zyloric®) ou rasburicase (Fasturtec®). Fasturtec® plutôt indiqué pour les lymphomes à forte masse tumorale, en cas de chimiothérapie agressive, d’hyperuricémie, ou d’infiltration rénale
    - traitement de l’hyperphosphorémie [1] : arrêt des apports, gels d’alumine
    - traitement de l’hypocalcémie symptomatique [1] : gluconate de Ca++. Risque de précipitation en cas d’hyper phosphorémie [1]
    - adaptation posologique des médicaments à élimination rénale [1]

    Total des points de la question : 8