Dossier clinique : 0094 - Auteur : DCEM2 - F Naudin – Pneumologie - CHU de Nantes

Un homme de 55 ans est hospitalisé dans votre service dans les suites d’une pleuro-pneumopathie droite à pneumocoque, les radiographies du thorax ayant montré la persistance d’une opacité du lobe supérieur droit de 2 cm de diamètre, associée à des adénopathies médiastinales homolatérales.

Dans ses antécédents, on note :
- un tabagisme à 25 paquets-années
- une bronchite chronique
- une hypertension artérielle modérée
Il présente une altération récente de son état général (perte de 5 kg en 2 mois) et une modification de sa toux.
 
Sommaire du dossier 0094

Question 1
Quelles sont vos trois hypothèses diagnostiques ? Dans ce contexte, laquelle est la plus probable ?
Question 2
Quels autres éléments sur la radiographie thoracique recherchez-vous pour étayer votre hypothèse ?
    Réponse :

    - caractères de l’opacité
    - syndrome interstitiel réticulaire (3) en faveur d’une lymphangite carcinomateuse (2)
    - paralysie diaphragmatique (3) en faveur d’une compression ou d’un envahissement du nerf phrénique (2)
    - lyse costale (3) en faveur d’une métastase osseuse (2)
    - nodules parenchymateux contro-latéraux (3) (au maximum, « lâcher de ballons » (2)

    Total des points de la question : 20
Question 3
Quels sont vos objectifs en demandant une fibroscopie bronchique ?
    Réponse :

    - Visualisation (2) et localisation (2) de la tumeur, recherche d’un second cancer infra radiologique (2)
    - Diagnostic histologique (2) : biopsie bronchique (2), ? transbronchique (2), cytologie d’aspiration bronchique (cancer bronchioloalvéolaire)
    - Extension endobronchique de la néoplasie (6) (biopsies d’éperons, de carène)
    - Mobilité des cordes vocales (4) (paralysie récurentielle) (2)
    - Prélèvements infectieux (4) (BAAR) (2)

    Il s’agit d’un cancer épidermoide de la ventrale du lobe supérieur droit.

    Total des points de la question : 30
Question 4
Quel est votre bilan d’extension en précisant les objectifs. En particulier, comment interprétez-vous les adénopathies médiastinales ?
    Réponse :

    - bilan d’extension locorégional : fibroscopie bronchique (4) et scanner thoracique
    - bilan d’extension général : écho abdominale (4), TDM thoracique (4) (nodules dans d’autres lobes), des surrénales (2), scanner ? IRM cérébrale (2), scintigraphie osseuse (2) à discuter
    - recherche d’une deuxième localisation (ORL)
    - PETScan (8) permettant de repérer des foyers métaboliques hyperfixants (en particulier les adénopathies médiastinales, ou d’autres localisations)

    Évaluation de la nature néoplasique des adénopathies médiastinales au mieux par le PET-Scan (3) (Très forte probabilité de leur nature néoplasique en cas de fixation). De toutes les façons, curage ganglionnaire durant l’intervention afin de discuter d’un éventuel traitement complémentaire.

    Le bilan d’extension ne retrouve pas de localisations secondaires et on envisage un traitement chirurgical.
    Les EFR pré-opératoires retrouvent un syndrome obstructif (VEMS à 2 litres, Tiffeneau 60%, associé à un syndrome restrictif (CPT à 80%).


    Total des points de la question : 15
Question 5
Quelle est la cause la plus probable du syndrome restrictif ? Quel est le stade TNM de cette tumeur ?
    Réponse :
    Séquelles pleurales de la pleuro-pneumopathie récente (7)
    T1N1MO : stade I (8)

    Total des points de la question : 15