Dossier clinique : 0093 - Auteur : DCEM2 - F Naudin – Nantes - Pneumologie - CHU de Nantes

Une femme de 55 ans consulte pour une asthénie et une dyspnée d’effort. Depuis deux mois, elle décrit également une toux sèche et elle vous dit qu’à force de tousser, sa voix s’est « éraillée ». Dans ses antécédents, on note :
- un tabagisme à 35 paquets/an.
- une primo-infection tuberculeuse à l’âge de 10 ans
- un cancer du sein droit T2N0M0 traité par mastectomie sans traitement complémentaire 15 ans auparavant.

La patiente a reçu un traitement antibiotique par macrolides pendant 7 jours sans efficacité.

A l’examen, vous retrouvez une abolition du murmure vésiculaire en base droite, associé à une abolition des vibrations vocales et une matité. La radiographie thoracique retrouve un épanchement de moyenne abondance de la base droite. Une ponction pleurale est réalisée.

Le liquide est sérohématique avec 55 g/l de protides, 100000 hématies, 4000 éléments/mm3 dont 70% de lymphocytes, 25% de cellules mésothéliales, 5% d’éosinophiles sans cellules tumorales ni agents infectieux.
 
Sommaire du dossier 0093

Question 1
Quels éléments manquent à l’interrogatoire pour orienter le diagnostic étiologique ?
Question 2
Quelles sont vos trois principales hypothèses diagnostiques et sur quels arguments ?
    Réponse :
    Tuberculose pleurale (7) (antécédents de tuberculose)
    - métastases pleurales (4) d’un cancer du sein (3) ou d’un autre cancer (3) (bronchique car tabagisme ++)
    - Cancer primitif de la plèvre (7) en cas d’exposition à l’amiante
    - Les autres étiologies d’exsudat sont moins probables en raison du caractère progressif et hémorragique de l’épanchement.

    Total des points de la question : 22
Question 3
Quels examens complémentaires réalisez-vous pour orienter le diagnostic étiologique ?
    Réponse :

    - la recherche de BAAR (3) dans les crachats (1) ou par tubage gastrique (1)
    - biologiquement un dosage du Ca15-3 (3) pouvant orienter vers une récidive de cancer mammaire
    - une fibroscopie bronchique (3) à la recherche de lésions endobronchiques en faveur d’une néoplasie
    - une biopsie pleurale (5) à l’aveugle (1) adressé en anatomopathologie (2) et en mycobactériologie (1).
    - TDM

    Total des points de la question : 20
Question 4
Comment intégrez vous dans l’histoire de la patiente la dysphonie ? Que recherchez-vous sur la radiographie du thorax pour conforter votre hypothèse. Quels examens pratiquez-vous pour la confirmer ?
    Réponse :

    - Paralysie récurrentielle (5) gauche (1) par compression (1) du nerf récurrent gauche (adénopathie (2) sous la crosse aortique).
    - Rechercher un gros hile gauche (2), un comblement de la fenêtre aortico-pulmonaire (2)
    - Scanner thoracique (5) avec injection de produit de contraste (1) pour étude médiatinale à la recherche d’adénopathies (1).

    Total des points de la question : 20
Question 5
Vous éliminez finalement une cause infectieuse et un cancer primitif de la plèvre. Quel traitement allez-vous proposer à votre patiente pour prévenir la récidive de l’épanchement ?
    Réponse :

    - Traitement de la cause (5): chimiothérapie (3) active sur le cancer du sein métastatique à la plèvre (2) ou sur un autre cancer primitif
    - Symphyse pleurale (5) après drainage complet (2) de l’épanchement en général par talcage (3)
      Sous thoracoscopie, le plus efficace
      Par le drain thoracique en cas de contre-indication opératoire.


    Total des points de la question : 20