Dossier clinique : 0088 - Auteur : Dr. F. Naudin, pneumologie - CHU de Nantes

Vous êtes appelés au secours d’une infirmière de nuit pour confusion chez un patient bronchopathe chronique, tabagique non sevré à 70 paquets-années. Ce patient avait été hospitalisé le jour même en médecine interne pour décompensation aiguë de BPCO au décours d’une surinfection bronchique. Il avait comme traitement à domicile du Combivent en inhalation et son médecin avait rajouté récemment du Lasilix pour l’apparition d’œdème des membres inférieurs.
A l’admission, le patient était vigile, cyanosé, avec une fréquence respiratoire à 34 par minute, et une saturation en air ambiant à 80%. La température était à 38°5. L’auscultation retrouvait un murmure vésiculaire diminué, la présence de ronchis bilatéraux et sibilants expiratoires.
La gazométrie artérielle retrouvait une PO2 à 6.6 kPa (50mmHg), une PCO2 à 8.6 kPa (65 mmHg), un pH à 7.35 et des Bicar à 35mmmol/l.
La Radio thoracique retrouve une distension sans foyer. Un traitement par oxygène nasal à 4l/min permettait d’obtenir une saturation à 88% et un traitement par aérosols de Bricanyl et Atrovent 4 fois par jour était débuté en association à une antibiothérapie par Augmentin 3 grammes par jour et la poursuite du Lasilix.
A votre arrivée, le patient est en sueurs, agité,. La TA est à 19/12, la fréquence cardiaque est à 110/min, la F.R est à 15/min et la SaO2 à 88%, la température à 37°8 et l’auscultation pulmonaire toujours un murmure vésiculaire diminué et des sibilants.
La gazométrie artérielle retrouvait une PO2 à 7.7 kPa (58mmHg), une PCO2 à 11.3 kPa (85 mmHg), un pH à 7.25 et des Bicar à 36mmmol/l.
 
Sommaire du dossier 0088

Question 1
Quel est votre diagnostic concernant l’aggravation du patient ? Quelles en sont les étiologies à évoquer ici et à rechercher de manière systématique ? Quel signe n’a pas été recherché l’examen clinique ?
Question 2
Le débit d’oxygène initial était-il adapté ? Justifiez ?
    Réponse :
    OUI
    En cas de non correction de l’hypoxémie à au moins 85% de saturation, menace du pronostic vital à court terme par souffrance hypoxique
    Il ne faut pas sur-corriger car risque de majoration de l’hypercapnie.
    Le BGA doit être recontrolé précocement sous O2 pour rechercher une majoration de l’hypoventilation alvéolaire justifiant une ventilation.

    Total des points de la question :
Question 3
Quelle est votre attitude dans l’immédiat ?
    Réponse :
    Traitement urgent +++, pronostic vital en jeu
    - Oxygène à fort débit (toute personne diminuant l’oxygène écope d’un zéro à la question voir au dossier en cas de mauvaise humeur)
    - Voie veineuse périphérique de bon calibre
    - Chariot d’urgence, préparer un embu pour ventilation au masque.
    - Appel du réanimateur de garde car indication d’une intubation et d’une ventilation assistée en urgence (VNI contre-indiquée par les troubles de conscience).

    Total des points de la question :
Question 4
Au décours de la décompensation, dans quels cas serez vous amenés à prescrire une oxygénation de longue durée à domicile ?
    Réponse :
    PaO2 < 7.3 kPa (55 mmHg) en période stable, et à au moins trois semaine de tout épisode aigu
    ou PaO2< 8 kPa (60 mmHg) si il existe associée une insuffisance cardiaque droite (HTAP)

    Total des points de la question :
Question 5
Quel traitement et recommandations prescrivez vous à votre patient à sa sortie (y compris l’oxygénothérapie)?
    Réponse :

    - Demande de prise en charge à 100% par la sécurité sociale
    - Oxygénothérapie à domicile, au lunettes, minimum 16 h sur 24, faible débit pour PaO2 ˜ 8.5 kPa (sat > 90%) à réévaluer en période stable. Poste fixe plus déambulation
    - ARRET DU TABAC DEFINITIF. Traitement des foyers infectieux dentaires et sinusiens
    - Vaccin antigrippal tous les ans et antipneumococcique tous les 5 ans
    - Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique quotidienne jusqu’à guérison
    - Contre-indication des antitussifs, des fluidifiants bronchiques, des dérivés morphiniques, des somnifères, des béta-bloquants.
    - Traitement précoce de tout épisode infectieux bronchique
    - Poursuite d’une activité physique quotidienne pour éviter le déconditionnement ++

    Vous revoyez le patient 2 mois après sa sortie sa sortie.
    Les EFR montrent un VEMS à 800ml (théorique 3000ml) passant à 1000 ml après 2 bouffées de ventoline, une CV à 60%, un rapport VEMS sur CV à 29%une CPT à 120%, un volume résiduel à 220%. Le bilan gazeux en air ambiant retrouve une PO2 à 7.1 kPa (53mmHg), une PCO2 à 6.0 kPa (45 mmHg), un pH à 7.39 et des Bicar à 30mmmol/l.

    Total des points de la question :
Question 6
Commentez les gaz du sang. Y-a-t-il un argument en faveur de l’utilisation d’un traitement broncho-dilatateur ou d’un autre traitement inhalé ?
    Réponse :
    Oui, amélioration modérée (9% < 12%) du VEMS mais syndrome obstructif très sévère justifiant :
    - une association ß2 mimétiques + anticholinergiques (type Combivent® ou Bronchodual®) pluriquotidienne (3 fois))
    - un traitement de fond par association ß2 mimétiques longue durée d’action et corticothérapie inhalée car VEMS < 50% (exemple Sérétide® ou Symbicort®)

    Total des points de la question :