Dossier clinique : 0081 - Auteur : JF Hétet, Urologie, DCEM2 - CHU de Nantes

L’enfant Kévin REN., âgé de 16 mois, est amené par sa maman aux Urgences Pédiatriques parce qu’elle le trouve grognon, qu’il pleure beaucoup et refuse de s’alimenter depuis le matin même dans un contexte de fièvre à 39° C.
C’est un enfant né à terme, sans antécédent médico-chirurgical particulier, qui fait la joie de ses parents par son éveil.
La maman vous présente le carnet de santé de Kévin ce qui vous permet de constater que ses vaccinations sont à jour et qu’il présente une croissance staturo-pondérale harmonieuse.
Votre examen clinique, rendu très difficile par les pleurs de l’enfant, ne retrouve pas de foyer infectieux O.R.L., il ne semble pas exister de diarrhée ni de gêne respiratoire. La palpation abdominale et l’auscultation pulmonaire sont sans particularités.
Vous réalisez, non sans difficultés, une bandelette urinaire qui retrouve : 3 + de leucocytes, 2 + de nitrites et des traces de sang.
 
Sommaire du dossier 0081

Question 1
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Question 2
Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?
    Réponse :
    Bilan biologique : …………………...1
    NFS-plaquettes …………………...1
    TP, TCA ………………………….1
    Ionogramme sanguin, glycémie, calcémie ………………….1
    Urée sanguine, créatininémie ……………….1
    VS, CRP ………………………………….1
    Prélèvements bactériologiques : ……………….1
    Examen Cyto-Bactériologique des Urines …………….1
    Hémocultures : 2 séries, en milieu aéro et anaérobie ; à renouveler si frissons,
    si température >38,5° C ou <36,5° C ……………1
    Radiographie thoracique standard …………………..1
    Radiographie d’Abdomen Sans Préparation ……………..1
    Echographie abdominale (ou rénale et vésicale) ………....1

    Total des points de la question : 12
Question 3
Détaillez votre prise en charge thérapeutique initiale, sans la surveillance.
    Réponse :
    Hospitalisation en milieu spécialisé ………....1
    Repos au lit ……………….1
    Pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre ……...1

    Prévention de la déshydratation aiguë du nourrisson : ……1
    Réhydratation orale en premier lieu, par Alhydrate® (ou Adiaril®) ….1
    Si échec : réhydratation parentérale ……………1

    Traitement antalgique et antipyrétique : …………1
    Aspirine : Catalgine® : 50 mg/kg/jour ……..2
    En 4 prises par jour ………………………1
    Maximum : 100 mg/kg/jour …………...1
    En alternance avec : ……………...1
    Paracétamol : Efferalgan® Pédiatrique : 30 mg/kg/jour (ou Doliprane®) …………2
    En 4 prises par jour ……………1

    Antibiothérapie : ……………….1
    Après les prélèvements bactériologiques ………....1
    En l’absence de contre-indications ……….1
    Débutée sans attendre les résultats des prélèvements ….1
    A dose efficace ……………………...1
    Bactéricide sur les germes présumés responsables (ou active sur les B.G.Négatifs).1
    Secondairement adaptée à l’antibiogramme ……...1
    Par voie parentérale au début ………….1

    Associant une Béta-lactamine : ………..1
    Amoxicilline + acide clavulanique : Augmentin® : 50-80 mg/kg/jour ….2 (ou C.III.G., céfotaxime : Claforan® ou ceftriaxone : Rocéphine® : 50-100 mg/kg/jour)
    A un aminoside : ……………………………….1
    Type gentamicine : Gentalline® : 3 mg/kg/jour …….2
    Posologie adaptée à la fonction rénale (ou à la créatininémie) …..1
    Bi-antibiothérapie pendant 4-7 jours ……………………..2
    Puis relais per os par Augmentin® pendant 10-15 jours …....2

    Total des points de la question : 34
Question 4
Alors que vous rédigez votre observation, Kévin présente brutalement des mouvements cloniques généralisés associés à une cyanose du visage et une révulsion oculaire. Quel est votre diagnostic ? Décrivez votre prise en charge.
    Réponse :
    Valium® : 0,5 mg/kg …………….2
    A l’aide d’une canule intra-rectale ……….1
    En urgence ……………………………..1
    Sans dépasser 10 mg …………………..1
    A renouveler après 5-10 mn si échec …….1
    Association de mesures physiques pour lutter contre l’hyperthermie : ….1
    Déshabiller l’enfant ………………1
    Envelopper le corps de linge frais …………..1

    Surveillance clinique : ……………1
    Hémodynamique …………1
    Etat respiratoire …………..1
    Conscience, examen neurologique ………………….1

    Total des points de la question : 13
Question 5
Grâce à votre intervention tout rentre dans l’ordre. A distance de cet épisode, demanderez-vous des examens complémentaires urologiques ? Si oui, lesquels et qu’en attendez-vous ?
    Réponse :
    Echographie rénale : …………………...2
    Recherche une dilatation des cavités pyélo-calicielles ……..1
    Apprécie l’épaisseur du parenchyme rénal ……………1
    Détermine l’index cortico-médullaire ……………1
    Recherche un aspect de pyélonéphrite chronique (ou encoches corticales) …..1

    Urographie Intra-Veineuse : ………………...2
    Dépiste une uropathie malformative …………….1
    Aspect de pyélonéphrite chronique ……………1
    Hypotonie urétérale persistante à distance de l’épisode infectieux ………..1
    Signes indirects de reflux (ou aspect de « trop bel uretère ») ……1

    Uréthro-Cystographie Rétrograde et Mictionnelle (ou cystographie rétrograde) 2
    Recherche un reflux vésico-urétéral : ………1
    « actif » : pendant la miction …………………..1
    « passif » : pendant le remplissage de la vessie ………….1

    Total des points de la question : 17
Question 6
Vous dépistez chez Kévin un reflux vésico-urétéral bilatéral. Enoncez les principes du traitement que vous instaurez ainsi que la surveillance que vous mettez en place.
    Réponse :
    Traitement médical de première intention : ………...2
    Désinfection permanente et complète des urines ……...1
    Par un antiseptique urinaire (ou traitement antibiotique) …...1
    Au long cours …………………………………….1
    Type Négram® (ou Furadoïne®, Nibiol®, Bactrim®…)
    Education des parents …………….1
    Antibiothérapie immédiate des récidives infectieuses ………...1
    Surveillance :
    E.C.B.U. répétés ………….1
    Croissance rénale surveillée par échographies régulières ……..1
    Appréciation de la fonction rénale : par créatininémie et/ou scintigraphie rénale ….1
    Cystographie rétrograde vérifiant la régression ou la disparition du reflux...1

    Total des points de la question : 12
Question 7
Citez les principales indications de la correction chirurgicale d’un reflux.
    Réponse :
    Echec du traitement médical bien conduit …………………….2
    (ou récidives infectieuses malgré le traitement antiseptique au long cours)
    Persistance ou aggravation de l’insuffisance rénale …………...2
    (ou altération de la fonction rénale)
    Absence de disparition ou aggravation du reflux …………...2
    Malformation radiologique importante qu’il est illusoire de voir disparaître ……2

    Total des points de la question : 8