Dossier clinique : 0077 - Auteur : Pr. Planchon/Dr. Pottier - CHU de Nantes

Mme G Lucienne est âgée de 56 ans. Elle est de plus en plus dyspnéique depuis 6 mois, pour des efforts de moins en moins importants et sans orthopnée. Elle est traitée depuis 3 ans par Cordarone pour ACFA (réduite à l’issue de l’épisode révélateur). Elle est diabétique traitée et bien équilibrée par Glucophage ®. Elle pèse 85 kg pour 165 et observe des œdèmes des membres inférieurs de plus en plus importants en fin de journée alors que selon elle ses jambes dégonflent franchement le matin. On lui connaît une artériopathie des membres inférieurs non évolutive actuellement avec un périmètre de marche à 150 mètres. A l’examen clinique le rythme cardiaque est irrégulier à 95, sans reflux hépato-jugulaire, sans souffle. L’auscultation pulmonaire n’objective que quelques râles crépitants au niveau des 2 bases. La TA est normale. L’examen neurologique des membres inférieurs objective une aréflexie aux membres inférieurs, des troubles de la sensibilité à tous les modes sans atteinte motrice nette. La palpation de l’abdomen est sans particularité.
 
Sommaire du dossier 0077

Question 1
Procéder à l’analyse sémiologique symptomatique de cette observation.
Question 2
Pour chaque symptôme individualisé, discuter dans ce contexte les hypothèses étiologiques les plus probables.
    Réponse :
    Dyspnée
    - Anémie
    - ICG (FA-ischémique) pour : athérome contre : pas d’orthopnée- pas d’angor FA
    réduite jusque là
    - Pneumopathie Cordarone
    - EP (pour : limitation d’activité)

    Œdèmes
    - Insuffisance veineuse (limitation activité)
    - Glomérulopathie diabétique
    (pas d’ICD- pas de cirrhose)

    AOMI

    Neuropathie périphérique
    - Diabète
    - Cordarone (rare)

    Total des points de la question :
Question 3
Citer les signes cliniques qui vous seraient nécessaires à ce stade pour préciser vos hypothèses
    Réponse :
    Anémie
    TVP
    Redistribution de l’œdème
    Signes Insuffisance veineuse (dermite ocre-phlébectasiesatrophie blanche), varices
    Recherche autres complications du diabète et recherche mauvais contrôles glycémiques
    baisse acuité visuelle, recherche proteinuries antérieures

    Total des points de la question :
Question 4
Quels examens complémentaires vous semblent nécessaires à ce stade (de première intention) Justifiez
    Réponse :
    RP (signes gauches – fibrose- autres signes parenchymateux ou pleuraux)
    NFS (recherche anémie)
    ECG
    Echo cœur

    Proteinurie des 24 heures
    Urée iono créatininémie protidémie glycémie Hémoglobine glyquée
    Echo doppler artériel MINF et vaisseaux du cou (et veineux si insuffisance veineuse ou doute TVP à l’examen clinique)

    EMG
    FO
    Cholestérol triglycérides
    T4 TSH (arythmie + cordarone)

    Total des points de la question :
Question 5
Brutalement elle se plaint d’une douleur aiguë du pied gauche. Celui-ci apparaît blanc et froid. La patiente est non fébrile. Quel est votre diagnostic. Quelles causes privilégiez-vous dans ce contexte
    Réponse :
    Ischémie aigue de jambe par vraisemblable embolie (ACFA ou plaque proximale)
    Sinon IDM-Foramen ovale myxome
    Soit moins probable sténose athéromateuse complétée (bas débit)

    Total des points de la question :
Question 6
Quelle est votre CAT vis à vis de ce nouvel évènement clinique.
    Réponse :
    Localisation de la thrombose (palpation des pouls)
    ECG
    Biologie (UIG créatininémie)
    Héparinothérapie à la seringue-réchauffement du membre (vasodiltateurs)
    Antalgiques niveau III
    En fonction de l’évolution Fogarty+ angio IRM

    Total des points de la question :