Dossier clinique : 0068 - Auteur : Dr. H. VERGNAUX - CHU de Nantes

Vous êtes l’interne de garde aux Urgences Médico-Psychologiques.
Mlle Astrid C., âgée de 23 ans, vous est adressée en urgence par l’infirmière du CMP qui effectuait cet après-midi une visite à domicile.

La jeune femme, qui a accouché à terme, par voie basse, il y a 10 jours d’un petit garçon en bonne santé, était effondrée, en pleurs, se reprochant d’être incapable d’élever son enfant, tenant des propos très sombres. C’est son premier enfant.

Dans ses antécédents, on note principalement un trouble schizo-affectif évoluant depuis plusieurs années, ayant justifié plusieurs hospitalisations (dont certaines à la demande d’un tiers) pour épisodes délirants, tentatives de suicide, excitation maniaque.
Elle est suivie par un psychiatre libéral et était traitée jusqu’à l’annonce de sa grossesse par DEPAKOTE et ZYPREXA. La stabilité clinique existant depuis plusieurs mois avant la grossesse avait permis d’arrêter ce traitement sans le substituer ou envisager une ITG.
Pendant toute la durée de la grossesse, l’état psychique a été satisfaisant, et Mlle C. a participé jusqu’au 8ème mois aux activités proposées par le CATTP.

Elle vit avec son compagnon depuis quelques mois, leurs relations sont instables et souvent conflictuelles. Son compagnon travaille, mais est en attente d’un jugement pour vol (avec risque d’incarcération).
Elle est issue d’une fratrie de 3. Sa jeune sœur est infirme moteur cérébral. Ses parents sont divorcés. Elle entretient des relations lointaines avec son père et sa nouvelle femme, mais fusionnelles avec sa mère.
Elle ne travaille pas, bénéficie d’une AAH et est sous curatelle.

A l’interrogatoire, vous relevez :
- un bon contact, une présentation très négligée
- une vigilance correcte, sans désorientation temporo-spatiale
- un ralentissement psycho-moteur, un discours pauvre, avec une diminution du débit verbal
- elle vous dit qu’elle ne mange plus et ne dort plus depuis 48 heures
- une angoisse massive
- une tristesse profonde, avec des ruminations permanentes concernant sa incapacité à être une bonne mère
- la conviction que son fils va mourir, par sa faute. Elle demande s’il s’agit bien de son fils et pense qu’il y a eu une inversion à la maternité
L’examen clinique est normal.
 
Sommaire du dossier 0068

Question 1
citez les facteurs de risque de troubles psychiques existant actuellement pour cette patiente
Question 2
quelles sont vos hypothèses diagnostiques, en les argumentant ?
    Réponse :
    Hypothèses diagnostiques :
    - épisode mélancolique délirant s’inscrivant dans un trouble schizo-affectif :
    Hypothèse la plus probable, en raison de l’antécédent personnel de trouble schizo-affectif, l’absence de traitement depuis plusieurs mois, la récidive à la faveur de l’accouchement avec une installation du tableau une semaine après, une symptomatologie dépressive marquée, sévère, avec des caractéristiques mélancoliques (insomnie totale, anorexie, ralentissement, auto-accusation, culpabilité) et délirantes (conviction que son fils va mourir, qu’il y a eu substitution d’enfant à la maternité). De plus, absence d’éléments confusionnels.

    - psychose puerpérale :
    En faveur, on relève le terrain (primiparité, antécédent d’épisodes délirants), la proximité de l’accouchement, la symptomatologie dépressive marquée, les éléments délirants.
    En défaveur, il n’existe pas de troubles de la conscience, a priori il n’y a pas de fluctuations thymiques (mais l’évolution le dira…), et le délire n’est pas très riche (mécanisme uniquement intuitif)

    - thrombophlébite cérébrale : Peu d’éléments en faveur, hormis la proximité de l’accouchement, le tableau clinique associant troubles thymique et délirant.
    Mais il n’y a pas de confusion, pas de céphalées, pas de signes neurologiques en foyer (examen clinique normal).

    Total des points de la question :
Question 3
quelle est votre conduite à tenir immédiate ? Justifiez
    Réponse :
    Conduite à tenir immédiate :
    - il faut hospitaliser Mlle C.
    - en milieu spécialisé
    - dans une unité « fermée »
    - en urgence pour mise en place d’une thérapeutique adaptée
    - en HDT si elle refuse l’hospitalisation
    - en raison du risque suicidaire majeur (angoisse importante, éléments mélancoliques et délirants). Le risque d’infanticide ou de « suicide à deux » est important lui aussi.
    - on pourra envisager ultérieurement de la transférer dans une unité spécialisée « mère-bébé », pour développer le plus rapidement possible des liens de qualités dans la dyade. Pour l’instant, les conditions de sécurité, tant pour la mère que pour l’enfant, ne sont pas réunies
    - organiser les choses pour que l’enfant soit pris en charge : s’assurer que le père peut s’en occuper au quotidien, voir avec la grand-mère maternelle…

    Total des points de la question :
Question 4
quelles mesures thérapeutiques instaurez-vous pour les 48 heures à venir ?
    Réponse :
    Thérapeutique pour les 48 prochaines heures :
    - traitement anti-délirant ou anti-productif :
    réinstaurer le ZYPREXA ou instaurer un autre neuroleptique, en privilégiant un antipsychotique atypique (pour une meilleure tolérance clinique, en particulier neurologique) comme le RISPERDAL, à posologie rapidement croissante pour atteindre une efficacité (ZYPREXA : 15 à 20 mg/j, RISPERDAL : 6 à 8 mg/j)

    - traitement thymorégulateur :
    réinstaurer le DEPAKOTE, à posologie rapidement croissante pour atteindre une efficacité (2 g/j)

    - traitement anxiolytique :
    systématique dans un premier temps, on choisit un neuroleptique sédatif comme le TERCIAN (150 mg/j ou plus) ou une benzodiazépine comme le RIVOTRIL (3 mg/j)

    - surveillance :
    de l’efficacité du traitement et de sa tolérance (TA, FC, température x 2/j)
    fouille à l’arrivée dans le service, ablation des objets dangereux
    du comportement (risque de fugue, de suicide)
    du sommeil
    de l’alimentation, de l’hydratation
    de l’hygiène

    Total des points de la question :
Question 5
pour quelles raisons son traitement antérieur a-t-il est arrêté ?
    Réponse :
    Motifs de l’arrêt de son traitement :
    Les psychotropes traversent la barrière foeto-placentaire (de même, on les trouve dans le lait maternel, contre-indiquant l’allaitement).

    - pour le DEPAKOTE : effet tératogène (anomalies de fermeture du tube neural, dysmorphies faciales) durant le 1er trimestre. Syndrome hémorragique du nouveau-né.

    - pour le ZYPREXA : pas de données sur un éventuel effet tératogène au 1er trimestre, la prudence s’impose donc. Au 3ème trimestre, et en particulier à proximité du terme, on évite les neuroleptiques en raison de syndrome extra-pyramidal, d’hypotonie, de retard à l’émission du méconium, d’iléus méconial (imprégnation atropinique)… chez le nouveau-né

    On aurait pu lui prescrire un neuroleptique dont la sécurité d’emploi pendant la grossesse est reconnue : le LARGACTIL.

    Total des points de la question :