Dossier clinique : 0067 - Auteur : Dr. H. VERGNAUX - CHU de Nantes

Mlle Lucie R., âgée de 42 ans, vient vous consulter au CMP sur les conseils d’une amie, pour angoisse.
Elle vous apprend qu’elle est célibataire sans enfant, qu’elle travaille depuis 8 ans dans une grande entreprise, où elle occupe le poste de directrice des ressources humaines.
Ses problèmes ont commencé il y a environ 6 ans : progressivement, elle a ressenti une anxiété de plus en plus importante et envahissante.
Elle a commencé à ne plus aller à certaines réunions professionnelles ou formations, sous différents prétextes. De même, elle éprouvait de plus en plus de mal à mener les entretiens avec les employés, préférant leur parler au téléphone.
Elle a pris l’habitude de venir de plus en plus tard au bureau, y restant jusqu’à des heures tardives le soir. Elle vous explique que son problème, « c’est les autres ».
Elle craint leur regard, leur jugement, qu’ils remarquent qu’elle est très mal à l’aise.
Lorsqu’elle est obligée d’assister à une réunion et d’y prendre la parole, elle y pense de façon obsédante plusieurs jours à l’avance et devient de plus en plus anxieuse.
Il y a un mois, alors qu’elle était dans un ascenseur, elle s’est sentie très mal : elle a ressenti une douleur dans la poitrine, son cœur battait très vite, elle avait du mal à respirer, ses mains étaient moites et tremblaient, elle sentait que tout tournait autour d’elle. Elle a bien cru qu’elle allait mourir, et sa peur était d’autant plus forte qu’elle était persuadée que personne ne lui porterait assistance. Finalement, au bout d’une quinzaine de minutes, elle s’est apaisée et tout est rentré dans l’ordre.
Ce type de malaise lui était déjà arrivé deux fois, au cours des 3 derniers mois, lors de réunions professionnelles, majorant sa crainte d’être confrontée aux autres : elle redoutait en effet de faire un malaise devant eux. Après le 2ème malaise, elle s’est toujours arrangée pour être absente lorsqu’il y avait une réunion.
Depuis un mois, elle ne sort quasiment plus de chez elle, ou alors accompagnée de son amie. Elle habite au 6ème étage, et ne prend plus l’ascenseur.
Elle ne comprend pas ce qui lui arrive, craint qu’on ne la prenne « pour une folle ». Elle est épuisée, dort mal, a des idées noires.
 
Sommaire du dossier 0067

Question 1
De quel trouble la patiente souffre-t-elle initialement ? Justifiez.
Question 2
Que pensez-vous du malaise survenu dans l’ascenseur ?
    Réponse :
    Malaise survenu dans l’ascenseur :
    Attaque de panique, car la patiente a ressenti pendant une quinzaine de minutes (peut préciser la durée, il s’agit d’une période bien délimitée) un malaise intense, qui était accompagné de symptômes physiques (douleur thoracique, tachycardie, dyspnée, sueurs, tremblements, vertige) et psychiques (angoisse, peur de mourir, de ne pas être secourue).

    Total des points de la question :
Question 3
Complétez votre diagnostic, en le justifiant.
    Réponse :
    Diagnostic complet : En plus de la phobie sociale, la patiente souffre d’un trouble panique avec agoraphobie.

    Arguments :
    Trouble panique :
  • attaques de panique récurrentes et inattendues
  • crainte persistante de faire une autre attaque de panique
  • changement de comportement important en relation avec les attaques de panique (ne va plus aux réunions, ne prend plus l’ascenseur, ne sort plus de chez elle)
    Agoraphobie :
  • anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d’où il lui serait difficile de s’échapper ou dans lesquelles elle aurait du mal à trouver du secours en cas d’attaque de panique (être seule en dehors de chez elle, être dans un ascenseur)
  • ces situations sont évitées ou nécessitent la présence de son amie (sujet contra-phobique)

    Total des points de la question :
Question 4
Quelle est votre attitude thérapeutique ?
    Réponse :
    Attitude thérapeutique :
  • suivi ambulatoire.
  • expliquer à la patiente ses troubles, le mécanisme de l’anxiété.
  • prescription d’un antidépresseur de type ISRS (par ex : DEROXAT 20 mg/j le matin), en l’absence de contre-indication. On surveillera la tolérance et l’efficacité du traitement.
  • il faut éviter la prescription d’anxiolytiques (qui auto entretiennent les troubles), et en particulier de benzodiazépines (car risque de dépendance). Mais dans les premiers temps du traitement, on ne pourra peut être pas s’en passer : utiliser de l’ATARAX, si possible.
  • proposer à la patiente une psychothérapie. L’approche la plus efficace pour ce type de troubles est cognitivo-comportementale. Il s’agit d’exposer la patiente aux situations anxiogènes et de prévenir la réponse habituelle (évitement, échappement). On s’aidera de la relaxation. La restructuration cognitive vise à aider la patiente à identifier ses pensées, ses émotions, ses comportements lorsqu’elle est en situation, et à trouver d’autres stratégies.

    Total des points de la question :
Question 5
Quelles complications peut-on craindre pour cette patiente ?
    Réponse :
    Complications à craindre :
  • abus de substances, en particulier alcool et benzodiazépines
  • dépression (il faudrait préciser l’interrogatoire, la patiente présente déjà plusieurs symptômes dépressifs)
  • chronicité, avec évitement de plus en plus important (généralisation) et repli sur soi, isolement social

    Total des points de la question :